肌内效贴对脑卒中后肩-手综合征康复效果Meta分析
时间：2023-01-22 08:45:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李玲玲 黄海量
山东中医药大学康复医学院 山东济南 250355
肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称反射性交感神经营养不良，常在脑卒中后1～3个月内发生，发病机制尚不清楚，一般认为与反射性交感神经营养不良有关；
也有研究认为与机械作用致静脉回流障碍有关，主要表现为肩部、手部疼痛及运动受限、水肿，继而出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，甚至患手功能失用[1-2]。肌内效贴的贴布具有伸缩性、透气性，不含乳胶及药性，且遇水不脱落，贴扎于体表患处起到减轻水肿和疼痛的作用[3]。尽管肌内效贴在脑卒中后肩-手综合征患者中的应用越来越多，但其有效性和安全性尚存争议，且循证评价也鲜有报道。因此，本研究拟对国内外主要数据库中肌内效贴治疗脑卒中后肩短手综合征的随机对照试验进行系统梳理，以期为肌内效贴在临床康复中的应用提供有效的循证医学证据。
1.1检索方法 计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，按照主题词结合自由词的检索方式收集所有肌内效贴改善脑卒中后肩-手综合征的随机对照试验，检索时限均从各数据库建库至2021年3月。中文数据库以中国知网为例具体检索策略为SU=(肌内效贴技术+肌内效贴+肌内效贴扎+贴扎)*(肩手综合征+反射性交感神经营养不良+复杂局域疼痛综合征+肩手痛+肩手)*(脑卒中+卒中+中风+脑血管+脑缺血+脑梗死+脑梗)。
1.2文献纳入标准
1.2.1研究类型 肌内效贴改善脑卒中后肩手综合征的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)。
1.2.2研究对象 明确诊断为脑卒中且合并肩手综合征的患者。
1.2.3干预措施 对照组接受常规康复训练，试验组在对照组的基础上增加肌内效贴。
1.2.4结局指标 主要结局指标：视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和/或上肢Fugl-Meyer评定(fugl-meyer assessment, FMA)。次要结局指标：Barthel指数(barthel index, BI)、总有效率、手部肿胀程度评分。
1.3文献排除标准 诊断不明或非脑卒中后出现肩痛和手肿的文献；
排除由颈椎病、肩周炎等其他病因引起肩痛的文献；
联合其他治疗方法的文献；
无相应结局指标的文献；
重复发表的文献；
自身前后对照、队列研究、病例对照研究及横断面研究等非随机对照试验；
基线资料无可比性或无基线资料的文献；
数据不完整、与作者联系后无法获取原始数据及全文的文献；
个案报道、名医经验、研究方案、读书报告、动物实验、会议摘要、Meta分析及综述性文献等。
1.4文献筛选与数据资料提取 将检索到的文献全部导入EndNote X9文献管理软件中，剔除重复文献。然后阅读标题和摘要筛除明显不符合纳入标准的文献，最后阅读全文，确定最终纳入文献，此过程交由2位研究员独立完成，并将结果交叉审核，若产生分歧，则交与第三位研究员讨论处理。提取数据资料包括纳入文献的第一作者、发表年份、试验组和对照组的样本量、患者年龄、例数、干预措施、疗程、结局指标、不良反应、质量评价及偏倚风险评估等信息。
1.5文献质量评价 由2位研究员按照Cochrane系统评价手册推荐的随机对照试验质量评价工具，按照“高偏倚风险”、“低偏倚风险”、“不清楚”从随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据的完整性、选择性报告结果和其他偏倚6个方面对纳入文献进行质量评价，若上述全部为低风险则证据等级为“高质量”(A)，部分为低风险为“中等质量”(B)，全文为高风险为“低质量”(C)。
1.6统计学分析 采用RevMan5.3软件进行Meta分析：①异质性检验：若P≥0.1且I2≤50%，纳入各研究间不存在显著异质性，则采用固定效应模型；
若P<0.1或I2>50%，各研究间存在显著异质性，则采用随机效应模型。②计算效应量：二分类变量效应值使用比值比(odd ratio, OR)表示，连续型变量当评估指标和单位一致时使用平均差(mean different, MD)表示，不一致则使用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)表示效应值，并计算95%置信区间(confidence interval, CI)。
2.1纳入研究的文献情况 检索国内外数据库共得到相关文献279篇，其中中文139篇，英文140篇。将检索结果全部导入EndNote X9文献管理软件中，剔除重复文献后得到152篇，阅读标题和摘要初筛得到34篇，阅读全文复筛后最终纳入20篇文献，共1323例患者，试验组664例，对照组659例。纳入文献的基本特征见表1。文献质量评价具体见表2。
表1 纳入文献的基本特征
表2 文献质量评价
2.2Meta分析结果
2.2.1VAS评分 18篇[4-10,12-18,20-23]文献报道了VAS评分，试验组581例，对照组576例。Meta分析结果显示，试验组VAS评分显著低于对照组(MD=-1.48, 95%CI:-1.65～-1.30,P<0.05)，见图1。
2.2.2FMA评分 18篇[4-19,21,23]文献报道了FMA评分，试验组604例，对照组599例。Meta分析结果显示，试验组FMA评分显著高于对照组(MD=7.21, 95%CI:5.64～8.78,P<0.05)，见图2。
2.2.3总有效率 5篇[6,12，20-22]文献报道了BI评分，试验组152例，对照组152例。Meta分析结果显示，试验组总有效率显著高于对照组(OR=4.14, 95%CI:2.05～8.34,P<0.05)，见图3。
2.2.4BI评分 12篇[9，11-19,21,22]文献报道了BI评分，试验组382例，对照组382例。Meta分析结果显示，试验组BI评分显著高于对照组(MD=12.27, 95%CI:9.63～14.91,P<0.05)，见图4。
2.2.5手部肿胀程度评分9篇[7-10,12,14,16,17,22]文献报道了手部肿胀程度评分，试验组301例，对照组296例。因2项[10,16]研究评估指标与其他研究不一致，则采用SMD表示效应值。Meta分析结果显示，试验组手部肿胀程度评分显著低于对照组(SMD=-2.93, 95%CI:-3.91～-1.94,P<0.05)，见图5。
2.2.6描述性分析 刘燕等[17]研究评估治疗后患者满意度，试验组和对照组满意度分别为96.55%、75.86%，差异具有统计学意义(P<0.05)。戴伟怡等[22]使用Carroll上肢功能试验(carroll upper extremities functional test, UEFT)评估患者的上肢运动功能，研究结果显示治疗后试验组UEFT评分高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。崔超伟等[23]研究使用肩关节功能评分(constant-murley score, CMS)评估患者上肢综合功能，包括4部分共100分，治疗4周后组间差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.3发表偏倚 以VAS为指标对纳入文献进行漏斗图分析，见图6。漏斗图无明显不对称，Meta分析结果较为可靠。
2.4不良反应 崔超伟等[23]研究中治疗组有1例患者贴扎部位出现轻度瘙痒，但外擦皮炎平药膏后缓解，其余文献无不良反应报道。
肩-手综合征是脑卒中后最常见的并发症之一，已被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征[24]。此次纳入文献均提及基线资料可比及随机分组，13篇[4，6-11,13,16,17,19-21]文献提及随机序列产生的具体方法，其余7篇[5,12,14,15,18,22,23]则未提及。在盲法方面，仅1篇[5]文献对研究者施盲，5篇[4,7,8,13,16]文献对结果测量者施盲，所有文献均未提及分配隐藏，但结果数据完整、无选择性报道及其他偏倚风险。
本研究通过对纳入的20篇文献回顾性系统分析及Meta分析，客观评价了肌内效贴对脑卒中后肩-手综合征的康复疗效。结果显示肌内效贴可减轻脑卒中后肩-手综合征患者的疼痛(MD=-1.48, 95%CI:-1.65～-1.30,P<0.05)及手部肿胀(SMD=-2.93, 95%CI:-3.91～-1.94,P<0.05)；
但其机制尚不明确，可能与提起所贴部位的皮肤并增加皮肤与软组织的空间、改善血液循环和淋巴回流，并通过自身张力加速受伤区域的愈合有关，也有研究表明肌内效贴可向皮肤传感器产生连续的感觉输入，这可能与相对抑制痛觉的感觉输入有关[25]。本次研究结果显示肌内效贴也可提高患者上肢运动功能(MD=7.21, 95%CI:5.64～8.78,P<0.05)及日常生活活动能力(MD=12.27, 95%CI:9.63～14.91,P<0.05)。
虽然本研究严格按照PICOS的原则，但也存在一定潜在偏倚：肌内效贴治疗脑卒中后肩-手综合征的文献数量较少且纳入文献样本量(20[4]～48例[23])较小，文献质量评估证据等级均为“B”，质量一般；
各研究间肌内效贴的形状与方向、每次贴扎维持的时间各有不同及结局指标测量的主观性，都可能影响Meta分析的结果；
纳入文献均为中文文献，不排除文献选择性偏倚的可能性；
纳入文献大多数未描述分配隐藏及盲法的实施；
均未报道随访情况，缺乏长期效应的观察。因此，今后仍需开展更多高质量的临床随机对照试验来进一步证实文章研究结果。
综上所述，肌内效贴可减轻脑卒中后肩-手综合征患者的疼痛及手部肿胀，提高患者上肢运动功能及日常生活活动能力，且无明显不良反应，可临床推广。
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