微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术治疗腰椎退行性病变的临床观察

刘天磊

(广西科技大学第一附属医院骨科,广西 柳州 545002)

腰椎退行性病变(Lumbar Degenerative Disease)是骨科发生率较高的一类疾病,伴随近年来人口老龄化的加剧,该疾病的发病率不断上升且患病人群呈现明显年轻化趋势,好发于长期重体力劳动、久坐、运动较少等人群,该疾病会严重影响患者生活质量,因此该疾病的治疗一直是骨科及骨关节运动医学科研究的重要方向。腰椎退行性病变主要由椎间盘终板、纤维环、髓核退行性病变、骨质增生等因素引起,其典型症状为腰部不适、疼痛感强烈、肢体麻木、坐骨神经痛等,伴随症状为畏寒、异常出汗等。同时该疾病也是一种渐进式发展的骨科疾病,该疾病若得到及时处理,随着病程延长该疾病会严重影响神经功能,严重者甚至会出现瘫痪,故临床针对该疾病多建议患者尽早接受手术治疗以达到改善临床症状、抑制椎体退化、提升生活质量的治疗目的。传统开放术式是腰椎退行性病变一种经典的治疗手术,患者术后可见临床症状明显,但该手术创伤相对较大,术后恢复周期较长,故多数患者对其抱有较严重的抵触情绪。随着近年来微创技术不断发展,椎间孔椎间融合内固定术开始逐步替代传统开放式手术成为腰椎退行性病变的首选治疗手术,在减少术后并发症、缩短恢复周期等方面优势显著。鉴于此,本次研究甄选出58例腰椎退行性病变患者作为研究样本,对比上述2种手术的实际应用效果,现报告如下。

1 一般资料:选取我院2019年1月1日-2021年12月1日收治的腰椎退行性病变患者55例为研究对象,根据动态随机法分组,观察组28例、对照组27例。其中对照组男12例,女15例;年龄最小者37岁、最大者83岁、均数为(53.12±10.32)岁;病程最短者1年、最长5年、均数为(3.58±1.07)年;腰椎骨质增生13例、腰椎关节突关节紊乱7例、腰椎生理曲度变直7例。观察组男10例,女18例;年龄最小者37岁、最大者81岁、均数为(53.24±10.22)岁;病程最短者1年、最长6年、均数为(3.49±1.02)年;腰椎骨质增生13例、腰椎关节突关节紊乱8例、腰椎生理曲度变直7例。组间性别比例、年龄区间、患病时长的数据差异小(P〉0.05),有可比性。该研究经过院医学伦理委员会审核通过。(1)纳入标准:100例患者均在MRI、X线、CT等影像学检查后确诊为腰椎退行性病变;患者/家属对此次研究知情并自愿签订同意书;年龄41-79岁;临床资料完整度满足本次研究者;无言语、认知功能障碍者;符合手术治疗指征。(2)排除标准:合并其他系统危症患者;精神状态异常者;中途退出研究者;其他原因导致的腰椎病变患者;合并腰椎外伤患者;拒绝配合研究者。

2 方法:术前需做好患者各项检查工作。包括血糖、血型、血常规、乙肝、丙肝等,同时需详细记录患者心脏功能,评估指标包括平均心率、射血分数等;术前还需完善各项影像学辅助检查,例如CT平扫、X线片等,由此判断腰椎退行性病变的程度;同时做好术前健康宣教,详细告知患者手术总体流程及手术中的注意事项,对于术前负性情绪较重的患者及时给予针对性心理疏导,减少患者应激反应;最后术前需明确患者手术禁忌证,包括患有严重的骨质疏松、双侧硬膜外纤维化、后路广泛椎板切除减压术史椎间孔内存在联合神经根等。对照组行传统开放式手术治疗:手术体位为俯卧位、给予患者全身麻醉,将正中作为入路;将椎弓根螺钉置入病变腰椎椎板及关节突处,根据神经关节具体受累情况,对椎间盘及部分椎板小关节突进行切除,再对神经根、硬膜囊周围病变组织进行;之后对已切除的自体骨质进行切割,再将其置入椎间;最后根据椎间具体情况选取合适的椎间融合器,安装自体骨后再置于椎间,拧紧螺钉凹进行固定,最后实施缝皮及消毒处理。观察组行Quadrant微创通道系统椎间孔椎间融合内固定术治疗:给予患者麻醉处理,取俯卧位,经透视确定责任节段及病灶节段后,作减压侧3cm的纵向切口,对皮肤及筋膜做切开处理,置入Quadrant扩张套管后,建立工作通道并将自由臂固定完全。对术区软组织进行清理,充分暴露手术节段及相关关节,对下关节突及部分椎板、黄韧带进行切除,对硬膜囊和神经根进行分离处理,对椎间盘与软骨终板清除。将术中切除的骨组织修磨成骨粒再植入椎间隙,选择1个适宜的椎间融合器置入椎间隙,拧紧螺钉凹进行固定,最后实施缝皮及消毒处理。若手术操作中发现患者存在中央椎管狭窄症状,可实施高速磨钻的减压处理待椎间盘暴露、切除后,清理椎间隙,彻底刮除软骨板直到点状出血。用牵引装置打开患者椎体间隙,直到到达适当的高度咬除椎间板、关节突,并将其修复成骨粒,植入椎间隙的1/3处,其余填充至椎间融合器中,植入椎间隙,行三角窝的定位处理。最后植入椎弓根螺钉放置连接棒,去除通道实施负压引流处理。手术完成后2组均服用非甾体抗炎药物进行辅助治疗:双氯芬酸钠缓释片(国药集团致君坪山制药有限公司;国药准字H10970209;0.1gx12片/盒),口服,每天1次,每次0.1g,术后1周内需始终保持用药的持续性,不可随意调整药物使用剂量,避免错服、漏服等问题。患者卧床期间需提示患者术后注意事项,辅助患者处于正确卧位,术后48小时内避免大范围的体位转换,预防腰椎再次损伤发生的可能。

3 观察指标:(1)护理人员详细记录并对比2组常规手术指标。包括手术操作时间、术中出血量及患者住院时间。(2)分别于术前及术后3天对比2组日本骨科协会评估治疗(Japanese Orthopawdic Association Scores,JOA)分数、功能障碍指数问卷表(The Oswestry Disability index,ODI)指数波动情况。其中JOA评分包括主观评分、客观评分、日常生活能力受限情况、排尿障碍4个维度,总分29分,分低提示功能情况越差;ODI指数由10个问题组成,包括腰痛/腿痛程度、提举重物情况、行走情况、坐立情况、站立情况、睡眠质量、性生活情况、社会生活情况、旅行情况,每题5分,总分=(所得分数/5×回答问题数)×100%,0%-20%提示轻度功能障碍、21%-40%提示中度功能障碍、61%-80%提示重度功能障碍、81%-100%提示严重功能障碍[3]。(3)护理人员于术后1-3天使用视觉模拟评分法(Visual Analogue scale/score,VAS)评分对患者疼痛情况进行评估。护理人员在一张空白的白纸上画1条平行10cm横线,横线最左侧表示无痛,记为0;最右侧表示最痛,记为10;其他数值以此类推,随后指导患者凭自己主观疼痛感受在横线上做1个标记,以此表示疼痛程度。总分10分:剧烈疼痛为7-10分;较疼痛为4-6分;一般疼痛为0-3分[4]。(4)对比2组术前、术后30天生活质量。评估量表为(Quality of life scale,SF-36),选取其中躯体职能作为研究指标,总分为100分,分越高则提示躯体职能越好,量表评估主要依靠术前评估及术后随访实现。

4 统计学处理:采用SPSS 18.0统计软件,计量资料用)表示,采用t检验;计数资料用(n,%)表示,采用卡方(x2)检验,P〈0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组手术指标对比:观察组住院时间短于对照组;手术时间长于对照组;出血量低于对照组(P〈0.05)。见表1。

表1 2组手术指标对比

表1 2组手术指标对比

组别 手术出血量(ml)住院天数(d)手术时间(min)对照组(n=27)165.36±40.25 8.63±1.21 100.55±18.25观察组(n=28)67.56±30.24 6.46±1.16 129.21±13.24 t 10.212 6.790 6.684 P 0.001 0.001 0.001

5.2 2组术前及术后JOA、ODI波动情况对比:术前2组JOA、ODI水平对比无意义(P〉0.05);术后观察组优于对照组(P〈0.05)。见表2。

表2 2组术前及术后JOA、ODI波动情况对比

表2 2组术前及术后JOA、ODI波动情况对比

组别JOA(分) ODI(%)术前 术后 术前 术后对照组(n=27)6.31±0.92 10.21±2.35 58.63±6.35 31.67±3.35观察组(n=28)6.34±0.93 14.68±2.97 58.66±6.37 26.14±2.75 t 0.120 6.175 0.017 6.702 P 0.905 0.001 0.986 0.001

5.3 2组术后第1-3天疼痛评分对比:观察组术后第1-3天疼痛评分均低于对照组(P〈0.05)。见表3。

表3 2组术后第1-3天疼痛评分对比,分)

表3 2组术后第1-3天疼痛评分对比,分)

组别 术后1天 术后2天 术后3天对照组(n=27)6.85±1.06 5.98±0.95 5.16±0.79观察组(n=28)6.24±1.01 5.21±0.81 4.69±0.63 t 2.185 3.239 2.444 P 0.033 0.002 0.001

5.4 2组术前及术后生活质量评分对比:术前2组生活质量评分对比无意义(P〉0.05);术后第30天,观察组SF-36躯体职能评分高于对照组(P〈0.05)。见表4。

表4 2组术前及术后生活质量评分对比s,分)

表4 2组术前及术后生活质量评分对比s,分)

组别 术前 术后30天对照组(n=27) 61.25±7.75 70.15±7.24观察组(n=28) 60.98±7.67 78.26±7.99 t 0.130 3.940 P 0.897 0.001

脊柱是人体的承重轴,主要由椎骨、椎间盘、韧带等组织组成,主要分为颈椎、腰椎、胸椎、尾椎、骶椎5个部分,其中腰椎是由前方的椎体,向后方的双侧的椎弓和椎弓的峡部,再往后是椎板有上下的关节突和后方的棘突构成,腰椎的主要生理作用包括负重、缓冲震荡、维持人体姿势、保护脊髓神经等,故腰椎病变会直接导致患者运动功能受限,进而影响患者生活质量[4]。腰椎退行性病变是骨科、脊柱外科常见疾病之一,其形成原因包括自然退化、长期异常应力劳损、遗传、局部长期缺乏锻炼、人体结构进化障碍等,腰椎退行性病变后,在其他外力的联合作用下,患者的椎间盘纤维组织会遭到破坏,部分髓核组织可能会从椎间盘破裂之处凸向椎间盘后方,导致相邻椎体间脊神经受到压迫,从而产生一系列特异性症状,因此对于该病的治疗一直是临床研究的热点课题[5]。

包括腰椎骨质增生、腰椎关节突关节紊乱、腰椎生理曲度变直甚至是反弓等。其中腰椎骨质增生好发于腰3-腰4,典型症状腰腿痛、间歇性跛行等;腰椎关节突关节紊乱指因外伤、退行性改变及先天发育等因素造成腰椎小关节的解剖位置改变,从而导致腰椎机能失常所引起的一系列临床症候群;腰椎生理曲度变直是指腰椎呈向前弯曲的弧度缩小[6]。腰椎是脊柱中活动幅度较大椎体,随着年龄增长,患者骨质会不断流失、软骨钙化,最终引发腰椎退行性病变的发生[7]。随着近年来医疗技术的进步,腰椎退行性病变的治疗体系逐渐成熟,已形成保守治疗、手术治疗联合的治疗体系,腰椎退行性病变的保守治疗策略包括休息、支具辅助、痉挛肌肉按摩、纠正异常姿势、药物治疗等,该类治疗虽能在一定程度上缓解患者腰痛、肢体麻木等症状,但其无法从根源上解决腰椎退行性病变的问题,故其长期治疗效果并不理想,有研究选取40例患者作为研究对象并随机分为观察组及对照组,其中对照组接受保守治疗、观察组接受手术治疗,研究结果提示观察组远期疗效明显优于对照组,因此目前临床针对腰椎退行性病变建议患者尽早实施手术治疗[8]。综合临床治疗现状来看,腰椎退行性病变的手术治疗主要分为2种,包括传统开放式手术、微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术。传统开放式手术在过去很长一段时间内被广泛应用且取得了一定治疗效果,但随着临床治疗技术的进一步发展及手术器械的更新,该手术逐渐被微创手术所取代,原因在于传统开放式手术切口相对较大,不仅会影响美观,还会延长术后恢复周期,同时该手术会在术中切除椎板,术后若患者自我护理不得当会严重影响腰椎稳定性;最后传统开放式手术侵入性损伤较重,术后多数患者会出现椎间隙感染、神经根损伤、血管损伤等并发症,故传统开放式手术在腰椎退行性病变的治疗中存在明显缺陷[9]。微创手术是20世纪以来临床诊疗技术的重要组成部分,主要通过置入关节镜等新型医疗器械进行手术,对比传统手术该类具有创伤小、术后恢复周期短等优点[10]。为提升整体治疗效果,减少对患者的损伤,椎间孔椎间融合内固定术在临床应用率不断提升,该手术具有切口小、恢复周期短等优点。本次研究结果显示:观察组住院时间短于对照组;手术时间长于对照组;出血量低于对照组(P〈0.05);观察组术后对应日至第3天疼痛评分均低于对照组(P〈0.05);术前2组JOA、ODI水平对比无意义(P〉0.05),术后观察组优于对照组(P〈0.05);术前2组生活质量评分对比无意义(P〉0.05),术后观察组SF-36躯体职能评分高于对照组(P〈0.05)。研究结果提示,观察组治疗效果优于对照组且损伤更少。造成2组数据差异的原因在于,(1)微创椎间孔椎间融合内固定术为一种新型微创治疗技术,该手术最早是在2003年Foley报道中提出,该手术其通过置入套筒与病变椎体,以此开辟较小手术通道进行相关操作,故其能显著减少对其他组织的损伤,减少术后并发症发生,同时术前该手术会通过透视及引导进行定位,故该手术对病变椎体及周围软组织的监测更加清晰,手术过程能及时、有效地规避腰椎神经及小血管[11];(2)该手术切口相对较小,对背部肌肉及软组织的破坏范围较小,避免对椎旁肌肉的剥离,故术后患者不易出现背部肌肉神经症状,故其术中出血量也相对较少,对于缩短患者恢复周期、减轻患者痛苦具有重要意义,术中通过对患者多裂肌束的钝性分离处理,可逐渐切开患者肌肉纤维,能减少对肌肉的牵拉力度,较为均匀减少肌内负荷[12];(3)由于该手术切口较小,术后瘢痕长度较短,故该手术能满足现代人们对美的追求。随着微创椎间孔椎间融合内固定术的广泛应用,临床工作者也开始发现该手术的一些缺陷及术中注意事项[13]。有研究提出,微创腰椎椎间融合术虽然能显著减少对椎旁软组织损伤、术中出血量低、恢复周期短短,患者痛苦小,但该手术的开展却存在一定风险,尚有许多问题需要在不断的实践中进一步改进[14]。(1)微创椎间孔椎间融合内固定术手术通道固定有限,手术过程中往往存在术野暴露不充分的情况,该情况增加了椎管减压和椎间融合的操作难度和损伤风险,手术过程中需重视手术通道的重要性。(2)微创椎间孔椎间融合内固定术置入椎弓根螺钉及放置椎间融合器时存在困难,在特殊情况下,该手术较开放手术更容易出现内固定物放置不当或假关节形成。(3)和传统手术相比,随着微创椎间孔椎间融合内固定术存在手术时间长、对施术者技术要求高、操作难度大的缺陷,同时该手术对手术器材及设备的要求相对较高,往往在临床特殊设备及工具中医患易受到更大的辐射量。(4)传统的大体解剖知识不适于微创外科发展,需要有更多微创解剖和影像学新知识来指导临床工作。故后续手术的开展需注意各项手术细节的把控,尽可能规避以上风险因素,进一步提升手术的安全性及有效性。临床大量研究显示,微创椎间孔椎间融合内固定术术后护理及术后康复也是治疗体系中的主要组成部分,与患者预后及腰椎功能恢复息息相关[15]。术后护理:护理人员多鼓励患者术后采取“滚筒样”翻身,绷紧腹肌支持脊椎,轻度屈膝;后将身体翻向一侧,保持双耳、双肩和双髋在一条水平线上;护理人员需更细致的观察患者下肢末端血液供应情况、肌力变化情况;针对术后腰部疼痛需联合理疗及心理干预,必要时使用布洛芬、塞来昔布等药物实施疼痛干预;密切观察患者肢体颜色、温度等变化情况,做好保暖措施;确保切口引流处于通畅状态,并妥善、牢靠的固定,预防扭曲、弯折;做好并发症预防护理工作,护理患者多摄入维生素丰富类食物,多喝水;适当按摩患者腹部,预防胀气。术后康复训练,术后3天后患者即可佩戴腰围进行早期康复训练,术后应鼓励患者,克服恐惧,尽早下床活动,康复训练的开展需始终遵循循序渐进、因人而异、全面康复的原则,避免训练强度过大造成椎体2次损伤。直腿抬高训练:训练过程中患者取仰卧位,单侧下肢膝关节伸直,踝关节中立或勾脚,屈髋关节缓慢抬离床面〉70°,到达最高点之后保持不动,持续5秒再缓慢放下,同样方法对侧下肢做相同的动作;仰卧位勾脚训练:训练体位为仰卧位,双下肢平放于床上,先将脚背和脚尖向头端勾持续3秒,再把脚尖和脚掌用力向下蹬持续3秒,每勾脚蹬脚一下为1次,双脚训练可以同时进行;五点支撑训练:训练体位为仰卧位,患者将双脚支撑于床面,两侧膝关节屈曲角度为100°,随后逐步抬高腰骶部,髋部保持中立位,保证两侧髋关节盂躯干处于同一水平面,两侧肘关节支撑与床面,颈部、两侧肘关节、两侧下肢保持五点支撑;后续随着患者功能恢复,可逐渐训练难度及强度,补充应用燕式训练及仰卧位单桥训练。

综上所述,对比开放术式,椎间孔椎间融合内固定术治疗腰椎退行性病变更具优势,值得推广应用,但目前的临床报道大多为一些回顾性分析,在广泛推广这些微创椎间融合技术之前,尚需作长期的前瞻性随机对照研究。

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