跗骨窦入路结合逆骨折损伤机制复位与传统入路术式治疗跟骨骨折的临床疗效对比研究
时间：2023-01-20 17:10:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
汤殷志 常兵 程绪刚
跟骨骨折是一种常见的跗骨骨折，占全身骨折发病率的2%，约75%为关节内骨折，多由高处坠落所致，好发于壮年男性[1]。由于我国现处于基建高速发展时期，跟骨骨折临床发病率较高。跟骨皮肤肌肉组织覆盖薄弱，骨折涉及关节面，疗效较差且后遗症多，预后差，若处理不当，可引起严重的患肢功能障碍。按骨折关节内外分型，70%～75%为关节内骨折[2]，目前认为青壮年跟骨骨折手术治疗效果较保守治疗效果满意[3]。对于移位明显的跟骨关节内骨折，传统跟骨外侧扩大“L”形切口切开复位内固定术可直视跟骨外侧壁及距下关节，给予较好复位，同时跟骨解剖锁定钢板仍可良好地固定跟骨骨折。对于SandersⅣ型或跟骨体部严重粉碎的骨折仍是最好的选择[4]。但据文献报道其术后感染及切口皮肤坏死率为8.6%，骨髓炎的发生率为1%[5]，导致术后治疗时间及费用显著增高。2000年，由Ebraheim及其同事提出经跗骨窦切口可充分暴露距下关节面，术后解剖结构及恢复较佳，且术后并发症发生风险较低[6]。比较重庆三峡医药高等专科学校附属中医院于2018年1月至2021年6月采用经跗骨窦入路切开逆骨折损伤机制解锁复位内固定（80 例）及传统跟骨外侧“L”形扩大手术切口（80 例）治疗跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折，效果甚佳，现通过回顾性研究，结果如下。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①根据影像学资料诊断为SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，受伤后2 周内手术，单足骨折；
②临床资料齐备。排除标准：①开放性骨折、再次骨折、病理性骨折、严重骨质疏松患者；
②合并其他恶性肿瘤及影响后期手术切口愈合、足踝功能康复原发基础疾病者；
③合并同侧其他跗骨骨折者；
④合并跟距、踝关节、跖跗关节脱位患者；
⑤既往足踝伤残或疾病患者。
1.2 一般资料
选择2018 年1 月至2021 年6 月于我院就诊的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者160 例，按不同术式分为微创组（80 例，采用经跗骨窦入路切开逆骨折损伤机制解锁复位内固定）及传统组（80 例，采用传统跟骨外侧“L”形扩大手术切口治疗）。微创组男68 例，女12 例；
年龄26 ～61（41.66±5.51）岁；
体重48 ～72（64.88±4.62） kg。传统组男67 例，女13 例；
年龄27 ～59（41.04±5.42）岁；
体重54 ～72（64.57±4.48）kg。
1.3 术前处理
入科后予以跟骨骨折常规影像学检查，测量跟骨长度、高度、宽度、Böhler 角、Gissane 角，并根据CT 结果行Sanders分型。常规制动、脱水消肿等术前准备。微创组于伤后3 ～5 d后行手术，传统组于伤后5 ～13 d皱褶实验阳性后行手术。
1.4 手术方法
传统组采取传统跟骨外侧扩大“L”形切口切开结合跟骨解剖锁定钢板治疗。患者取健侧卧位，患侧肢体在上侧卧，常规消毒、铺巾，规范使用止血带。切口始于外踝尖上方，从腓骨后缘及跟腱前缘连线中份向下切开，至外踝下方约2.5 cm 再向前方切开至跟骰关节，手术切口在“L”形切口转折部及直线部要一刀切开皮肤、皮下、筋膜及肌肉，显露至跟骨表面[7]。跟骨表面直接剥离，采用3枚2.5 mm克氏针打入外踝、距骨及骰骨以利牵开皮瓣，暴露跟骨体及距下关节面；
直视下依次从内侧骨块复位至外侧骨块及关节面，合适方法暂时固定，如克氏针。有骨质缺损者取自体骨骼或人工骨植骨。直视下放入钢板，C 臂检查骨折复位满意后，植入螺钉固定，视情况放置引流物，逐层缝合筋膜、皮肤，无菌敷料覆盖弹力绷带由远端向近端加压包扎。
微创组采取经跗骨窦入路结合逆骨折损伤机制复位采用跟骨结合型微创解剖锁定板固定治疗。患者取健侧卧位，患侧肢体在上侧卧，常规消毒、铺巾，规范使用止血带。从外踝尖下1 cm处向第4跖骨基底部作切口。逐层切开皮肤、筋膜，视腓肠神经走行情况予以游离腓肠神经并橡皮条保护，切开关节囊，直视下显露跟距关节。探查骨折走行及关节面，以利刀锐性在跟骨表面游离出接骨板预定通道。将3.0 mm 斯氏针于外踝尖至跟骨结节连线约1/2至后外2/3 处垂直钻入跟骨体，助手及术者行牵引、外翻结合手法挤压纠正跟骨短缩及内翻畸形满意后[8]，依据术前影像学资料选择必要时于跟骨内侧作小切口或闭合打入克氏针行内侧骨块撬拨复位暂时固定，直视下行关节面及各骨折块复位。予克氏针沿跟骨结节至骰骨或距下关节暂时固定，采用排钉技术固定跟骨结合型微创解剖板于跟骨后关节面下方，部分螺钉经皮固定，如有严重骨质缺损者予以掀开外侧骨皮质取自体髂骨或同种异体骨、人工骨植骨处理。透视满意后放置负压引流管，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料覆盖弹力绷带由远端向近端加压包扎。
1.5 术后处理
术后规范使用抗生素，脱水消肿、对症治疗。术后开始逐步指导患肢远端功能锻炼，常规换药防治感染，术后3 d常规拔出引流管，视患者切口情况进行床上足踝部功能锻炼。术后常规影像学复查，评估骨折复位固定情况，切口拆线后出院。术后1、2、3、6个月门诊复查摄片，视情况指导功能锻炼及逐步负重、去拐。
1.6 观察指标
统计两组患者的术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院时间；
在术前至术后6个月记录传统组与微创组跟骨高度、宽度，Böhler角[1]，Gissane角[1]；
采用Maryland足踝功能评分系统、美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分系统评估传统组及微创组手术前后足踝功能情况；
统计比较传统组及微创组术后并发症发生率。
1.7 统计学方法
应用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的一般资料比较
两组患者的性别、年龄、体重、骨折原因、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
2.2 相关指标比较
微创组的术前准备时间、手术时间、住院时间较传统组短，术中出血量较传统组少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。
表2 两组跟骨骨折手术指标统计比较
2.3 手术前后Böhler角和Gissane角比较
术前及术后6 个月，两组Böhler 角、Gissane 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 个月Böhler 角和Gissane角均大于术前，术前、术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。
表3 微创组与传统组手术前后Böhler角和Gissane角比较
2.4 手术前后跟骨高度与宽度比较
术前及术后6 个月，两组组治疗效果跟骨高度及宽度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后6 个月跟骨高度、宽度均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表4。
表4 微创组与传统组术前术后跟骨高度宽度效果比较
2.5 两组患者手术前后Maryland评分、AOFAS评分比较
术前及术后6 个月，两组Maryland 评分、AOFAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗效果术后6 个月Maryland 评分和AOFAS 评分均高于术前，术前、术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表5。
表5 微创组与传统组骨折手术前后Maryland和AOFAS评分比较
2.6 两组术后并发症发生率及甲级愈合率比较
微创组发生术后并发症5例（6.25%），其中术后感染1例，神经损伤4例；
传统组发生18例（22.5%），其中切口皮肤缺血性坏死15 例，术后感染3 例，其中1 例予以取出内固定物。微创组术后并发症发生率低于传统组，微创组手术后切口甲级愈合率为98.75%，明显高于传统组切口甲级愈合率77.50%。具体数据见表6。
表6 微创组与传统组手术后切口并发症发生率及甲级愈合率比较
典型病例：患者，男，39岁。右跟骨SandersⅢAC型骨折，行经跗骨窦入路逆骨折损伤机制复位内固定治疗（见图1）。
图1 A.术前侧位及轴位X线片；
B.术前切口标记；
C.术中见跟骨关节面；
D.术后1 d跟骨侧位X线片；
E.术后第1天跟骨轴位片；
F、G.术后6个月复查患肢屈伸活动
跟骨骨折是一种波及距下关节的骨折，以高能量损伤为主。在跟骨骨折的发病过程中，轴向应力及内外翻剪切力作用于跟骨距下关节面形成多条骨折线，骨折块移位，因跟骨为不规则形骨，各骨折块在移位的同时互相卡压、重叠、交锁，这与大部分学者研究的跟骨骨折发生机制相一致[9]。跟骨骨折中75%为关节内骨折，对于移位大于2 mm的关节内骨折移位多主张手术治疗[10]。跟骨骨折的治疗方式分为手术治疗及非手术治疗，非手术治疗仅适用于无关节面移位的骨折。有关节面移位及跟骨短缩、增宽等畸形的骨折，致残率可达30%[11]。对于有关节面移位的跟骨骨折仍需以手术治疗为主，传统经外侧扩大“L”形切口术中显露充分，有利于术中骨折复位及固定，为广大骨科医师所选择[12]。但该术式也存在跟骨软组织剥离范围广、钢板体积大等缺点，引发的切口缺血性坏死、感染等切口并发症也到达了29.1%[13]。随着临床研究的深入，其他手术方式也出现在临床医师选择中，包括经皮撬拨复位内固定技术、小切口切开复位内固定术、关节镜协助下的跟骨骨折复位内固定术、球囊扩张跟骨骨折复位骨水泥内固定技术等[14-18]。结合我院当前开展的跟骨骨折治疗方法，具体讨论如下。
在本研究中，笔者通过对160 例跟骨骨折患者进行了回顾性研究，其中80例行微创手术治疗，80例实施传统术式治疗。本研究结果表明，微创组患者的术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院时间明显少于传统组，微创组的术后并发症发生率低于传统组，切口甲级愈合率也显著高于传统组。传统组术后并发症发生率高，原因可能是由于：①足踝部为人体血液供应远端，远端动脉口径逐步缩小，跟骨软组织覆盖薄弱，高能量损伤后足跟部软组织肿胀，静脉淤血缺血缺氧[19]。②术中操作时对切口软组织瓣不当操作，致局部静脉回流受阻，引发静脉淤血[20]；
术中皮瓣剥离过广、伤及腓动脉穿支，诱发切口皮瓣血液动力改变；
手术时间及止血带应用时间较长导致切口皮瓣血液循环障碍加重或诱发切口皮瓣缺血性坏死[21]。③术后跟骨长、宽、高的恢复及内固定物体积致手术切口张力增加，切口皮瓣血供未恢复正常，局部张力增加加重切口皮瓣缺血性改变[22]。④部分手术术后切口内积血及引流不畅，诱发切口积液及感染。微创组切口并发症及甲级愈合率结果优于传统组是因为：①术中采用逆骨折损伤解锁复位机制，先行牵引并外翻复位纠正跟骨体短缩及内翻畸形，解锁了各骨折块交锁卡压，为关节面复位创造了空间；
结合撬拨或内侧克氏针等给予各骨折块向上复位等逆骨折损伤机制复位[23]，缩短手术时间。②结合了跗骨窦入路切口小的优点，避免了对腓动脉穿支的损伤，对手术切口血液供应影响小于传统手术入路[24]。③可直视下显露跟距关节，微创钢板结合排钉固定技术可有效固定[25]。
笔者发现微创组患者功能锻炼较传统组早，这可能是由于传统组患者在术前石膏托固定时间较长致局部组织粘连、僵硬，手术切口较大，疼痛较微创组患者剧烈所致。而微创组患者术前石膏托固定时间短，手术创伤小，术后功能锻炼时间较早，这也使距下关节功能时间恢复较传统外侧扩大“L”形切口快，同时该治疗方法也符合当前快速康复外科理念。但两组不同术式术前、术后6 个月Böhler 角和Gissane 角比较，跟骨高度与宽度比较，Maryland 和AOFAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，本研究认为跗骨窦入路结合逆骨折损伤机制复位治疗跟骨骨折与传统术式相比，两者都能对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折起到良好的复位、固定效果，并能在后续的足踝功能锻炼上达到治疗目的。同时，笔者发现与关节镜治疗跟骨骨折术式相比，无需关节镜等特殊器械、技术，学习周期也较短，这与部分学者的研究一致[26]。
虽然经跗骨窦入路逆骨折损伤机制复位固定治疗跟骨骨折具有上述优点，但其也存在显露跟骨体后方欠佳、腓骨长短肌激惹、手术切口渗液、腓肠神经激惹、部分患者接骨板与跟骨结节后方匹配度欠佳需术中塑形的缺点。结合本次研究，笔者认为可于术前完善影像学检查、分型、术前分析选择合适病例；
术中精细操作，避免伤及或减少对腓肠神经损伤；
术中予以保护腓骨长短肌腱鞘，精细操作防止切开，以利减少肌腱激惹及术后渗液；
术中适当扩大切口或切口外结合小切口复位骨折及固定来降低相关并发症发生几率；
置板前适当予接骨板后方塑形以利跟骨结节后方贴服，降低局部皮肤张力等处置。
综上所述，本研究的结果表明经跗骨窦入路逆骨折损伤机制复位固定和传统外侧扩大“L”形切口手术治疗跟骨骨折均能取得良好的手术效果，术后踝关节功能恢复效果相近。但考虑到传统手术方式在术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院时间及术后手术并发症、切口甲级愈合率几个方面的劣势，因此SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折经跗骨窦入路逆骨折损伤机制复位固定手术方式更适合于基层医院开展。但在实际情况中，还要结合患者的具体病情、术者经验等进行选择。
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