FOCUS-PDCA,程序在降低经肠内营养管给药堵管发生率中的效果观察
时间：2023-01-18 15:35:13 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
魏维维，邵亚娣（通信作者），杨利君，孙泽桑
（浙江省宁波市第一医院重症医学科 浙江 宁波 315010）
肠内营养（enteral nutrition, EN）是通过胃肠道提供人体代谢所需的营养物质[1-2]，以此获取营养的方式。2016 年美国危重病学会与肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）指南指出，重症患者的营养提供方式应首选肠内营养[3]。肠内营养的方式包括经口和经营养管输入两类[4]。经营养管输入[4]常见的有三腔喂养管、空肠造瘘管（PEJ 管）、鼻胃管和鼻十二指肠管。临床上，肠内营养支持期间，通常会发生营养输注管堵塞[5-6]。引起堵管的原因包括营养管构造因素、营养液因素、人为因素、置管时间长短、药物因素等，保持管路通畅能有效地保证肠内营养输注顺利，完成患者的药物管饲和每日的肠内营养目标。FOCUS-PDCA程序是20 世纪90 年代由美国医院组创造的结合聚焦问题（FOCUS）和改进问题（PDCA）两个阶段的持续质量管理改进模式[7-9]。本文主要针对在肠内营养结束后，经肠内营养管给药发生的堵管现象进行研究，本研究运用FOCUSPDCA 程序对浙江省宁波市第一医院ICU 收治的219 例经肠内营养管给药的患者发生堵管的原因进行分析，制定了规范化肠内营养管给药的措施，效果显著，现报道如下[10]。
1.1 一般资料
选取2019 年1 月—2020 年11 月浙江省宁波市第一医院ICU 肠内营养结束后，经肠内营养管给药的患者219 例，分为对照组110 例（2019 年1 月—7 月实施FOCUS-PDCA 前）和观察组109 例（2020 年5 月—11 月实施FOCUS-PDCA 后）。对照组110 例患者中男性56 例，女性54 例；
年龄42 ～75 岁；
药物经鼻肠管灌注52 例，经三腔喂养管灌注38 例，经PEJ 管灌注20 例。观察组109 例中男性55 例，女性54 例；
年龄38 ～82 岁；
其中药物经鼻肠管灌注50 例，经三腔喂养管灌注38 例，经PEJ 管灌注21 例。两组患者的性别，年龄，肠内营养管使用时间等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组经肠内营养管给药患者一般资料比较
纳入标准：①年龄35 ～85 岁；
②肠内营养管使用时间≥3 d；
③于肠内营养结束后给药。排除标准：①肠内营养管于外院放置；
②于肠内营养期间给药。鼻肠管均选用Corflo 20-9551 胃肠营养管（外径0.33 cm，长度140 cm），三腔喂养管均选用Freka CH16/9（长度150 cm，外径2.9 mm，内径1.9 mm），PEJ 管均选用Freka CH9（外径2.9 mm，内径1.9 mm）。
1.2 方法
运用FOCUS-PDCA 程序中的9 个步骤分析评估，制定规范化经肠内营养管给药的措施，对实施前后肠内营养管药物堵管的发生状况进行分析。（1）寻找问题（find，F）。确定“降低经肠内营养管给药堵管发生率”为研究主题，寻找引起药物堵管的可能因素，运用FOCUSPDCA 程序中的9 个步骤进行持续质量改进。（2）组织（organize, O）。由护士长负责，成立由护理组长和中级职称以上的责任护士组成的科室营养护理小组。科室营养护理小组通过文献查阅、质控检查、科室讨论[10]等制定出降低经肠内营养管给药堵管发生率的持续质量改进计划。（3）阐明（clarify, C）。以问题为导向[11]对目前我院ICU 经肠内营养管给药状况进行调查分析，寻找存在的根本问题。（4）理解（understand, U）。科室营养护理小组通过调查发现经肠内营养管给药堵管的原因，通过分析，总结主要原因如下：①导管结构因素。②药物的药理药性因素。③残留在导管内的营养液与药物不相溶。④护理人员操作不规范。⑤培训监管不到位。（5）选择（select, S）。科室营养护理小组通过对堵管的原因分析，制定了规范化经肠内营养管给药的措施，经护士长及护理部审核通过，具体见表2。（6）计划（plan，P）。①科室营养护理小组制定每月培训计划表，定期培训。②修订工作制度，完善日常肠内营养管护理工作流程，确定三级管理系统。③建立长效的质控检查方案，由护士长及护理部审核通过。④科室营养护理小组成员每月定期组织召开会议，分析计划表的实施情况。⑤若各个环节有缺陷，则制订新一轮计划表和整改措施。（7）实施（do, D）。①护理人员严格按照制定的规范化肠内营养管给药措施执行。加强对护理人员的监督管理，提高专业技能，预防管道因药物堵塞对患者产生的不良影响[12]。②护理营养小组整理收集了避免鼻饲类的药物[13-14]：地高辛对酸不稳定，绕过胃输送到空肠，避免了酸水解作用，可能会增加其药性或毒性。糖浆制剂与营养液混合后可结块并造成黏附，堵管发生率高。③全科护理人员熟知科内常用口服药物的性质，用法，副作用，注意事项，药物之间的相互作用等，尽可能避免药物之间相互作用引起的肠内营养管堵塞。（8）检查（check, C）。我院ICU 已建立了有效的护理三级管理系统，即责任护士-组长-护士长[15]。责任护士做好患者每日鼻饲护理，并于床边交接肠内营养管置入刻度（外露长度）、是否通畅、标签是否完好、患者是否有腹泻腹胀等肠道并发症情况，药物鼻饲根据制定的规范化肠内营养管给药措施实施。组长每日巡查，检查责任护士肠内营养管给药实施情况。护士长对科室患者肠内营养管给药存在的问题进行总结，并及时处理。（9）处理（act,A）。由科室护理营养小组统计分析观察组患者经肠内营养管给药堵管的具体情况，并与对照组比较。总结分析目前存在的问题，并针对性制订相应的护理措施，巩固FOCUS-PDCA 实施后所取得的效果，在每次的科务会议上传达成功的经验和案例。在日常肠内营养管给药中继续执行所制订的措施和计划，并运用FOCUS-PDCA 程序对经肠内营养管给药的患者进行管理。
表2 规范化经肠内营养管给药措施
表2（续）
1.3 观察指标
比较两组患者肠内营养管给药堵管的例次。肠内营养管堵管的判断标准：灌注过程中发生肠内营养管不通畅、药物或食物难注入，或回抽无液体。或注射器反抽仍有阻力，注入20 mL 温水仍不顺畅，则为堵管[16]。
1.4 统计学方法
使用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；
计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
FOCUS-PDCA 程序实施后（观察组），经肠内营养管给药109 例患者中共发生7 例堵管，堵管率（6.42%）低于实施前（对照组）的堵管率（22.73%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组肠内营养管给药堵管比较[n（%）]
临床上危重患者每日需要经肠内营养管喂养及给药操作，由于危重患者药物种类多且复杂，肠内营养管堵管的现象普遍存在，如何有效地预防给药引起的管路堵塞是危重患者肠内营养管护理的关键之一。
科室营养护理小组运用FOCUS-PDCA 程序总结了堵管原因：（1）鼻肠管的末端为盲端，其材质柔软，管径小，开口单一，药物浓度高或未碾碎溶解等均易附着沉淀于管壁造成堵塞。三腔喂养管的三个腔道分别为喂养腔、吸引腔、压力调节腔。喂养管可经鼻插入，喂养腔末端可至空肠，用于肠内营养的喂养，吸引腔末端可至胃，用于胃肠减压，压力调节腔末端可至胃，用于胃部减压时的压力控制[17]，由于其管腔狭窄，极易引起堵塞。PEJ 管经腹开一小切口，其末端进入空肠，同样其管腔狭窄易堵管。（2）ICU 多数患者建立了人工气道，药物需碾碎后通过肠内营养管注入，护理人员对药物的性质不熟悉。如溶制剂这类药物易被胃酸或消化酶灭活失效，碾碎会导致药物释放过早刺激胃黏膜，使药物降解失活，增加肠内营养管堵管的风险。（3）临床常规用热水或温水泡服药物，然而有些药物需要冷水或灭菌注射用水泡服，如多酶片在温度高时会破坏酶的分子结构，从而失去酶的活性，亦引起肠内营养管堵管。（4）ICU护理人员工作忙碌，往往将多种口服药一起碾碎浸泡于同一容器内，不同药物间发生化学反应产生凝块，或药物若未充分碾碎，大颗粒物易堵塞导管，其残留的药物碎块黏附于管腔引起堵管。（5）科内肠内营养液主要成分以整蛋白或蛋白游离物[18]为主，该类营养液浓稠，蛋白质易发生凝固。营养液喂养结束后，护理人员对肠内营养管未充分冲管，导致药物与管壁的营养液发生化学反应引起堵管。（6）ICU 为封闭式的环境，患者无家属陪同，家属时常自备膳食要求护理人员灌注，部分护理人员灌注前未对肠内营养管进行冲管处理，增加了堵管风险[19]。（7）个别患者因病情需要灌注中药，低年资护理人员不知晓经肠内营养管灌注中药的流程导致堵管。
本文结果表明：（1）FOCUS-PDCA 程序能有效降低肠内营养管给药堵管的发生率。FOCUS-PDCA 程序实施后，经肠内营养管给药109 例患者中共发生7 例堵管，堵管率为6.42%，低于实施前的22.73%。其中鼻肠管堵管率为6%，低于实施前的19.23%，三腔喂养管堵管率为5.26%，低于实施前的21.05%，PEJ 管堵管率为9.52%，低于实施前的35%，观察组的堵管率较对照组均显著降低。（2）FOCUSPDCA 程序能有效规范经肠内营养管给药流程。通过对堵管的原因分析，制定了规范化经肠内营养管给药措施。通过培训，护理人员熟知经肠内营养管给药的要求及注意事项并有效落实，尤其对于中药类等特殊药物的灌注，要严格按照步骤进行。若发现管路堵塞，护理人员亦能第一时间处理，避免后续堵管加重。同时增强了护理人员对经肠内营养管给药方面健康教育的重视，提升了与ICU 清醒患者之间的主动沟通能力，提高了给药安全性。（3）FOCUSPDCA 程序能有效提高团队合作能力。ICU 病房实施FOCUSPDCA 持续质量改进后，通过学习和培训，流程的制定与完善，充分调动了护理人员的参与性和积极性。通过定期分析、讨论和处理给药中的隐患事件，针对问题及时提出整改措施，全员参与提高了护理人员对经肠内营养管给药风险防范意识和应对能力，提高了团队合作精神。
综上所述，将FOCUS-PDCA 程序运用到经肠内营养管给药的患者，能够降低堵管的发生率，从而降低患者的住院成本，减少患者的痛苦，提升护理满意度。建议临床应用。但由于科室进修护士、低年资轮转护士较多，此类护理人员对药物的性质及相互作用掌握有局限性，本次对危重患者各类常用药物之间的配伍禁忌未进行系统的、全面的总结归纳，未来我们将对本次的不足之处继续进行探讨。
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