老龄化背景下公立医院开展无陪护病房的质性研究*
时间：2023-01-17 20:40:16 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
何 凤 王阿蕾 张微竹 黄 静 龚晓岭
川北医学院附属医院，四川省南充市 637000
随着我国人口老龄化程度进一步加深[1]，慢性病在死因构成比和疾病负担构成比占比越来越高，家庭小型化使家庭照顾功能削弱。受上述诸多社会因素影响，由患者家属长期担任照料任务已经越来越不现实[2]。2010年2月5日，卫生部发布《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中明确要求公立医院减少并逐步取消患者家属陪护。随后无陪护病房在全国范围内开始了试点实施，取得了一定的成效，开展无陪护病房是大势所趋。但受国情现状影响，无陪护病房并未大规模的推广实施[3]。本研究采用质性研究的方法，对实施无陪护病房的相关人员进行访谈，深度挖掘无陪护病房推广发展实施困难的原因，从患者、家属、护理员、医护及管理者角度，分析无陪护病房开展的优势及可能面临的问题，探寻一种让患方、护理员、医院三方满意及符合社会需求的无陪护病房实施模式，为临床无陪护病房开展提供理论依据及参考方案。
1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2022年1—3月选取无陪护病房的利益相关者18名(以S1～S18表示个体)为研究对象，其中包括住院患者3名、患者家属3名、护理员3名、护士3名、医生2名、护理管理者2名、陪护管理者1名及医院管理者1名。入选标准：(1)我院的工作人员、住院患者或家属；
(2)认知正常、无精神疾病、有读写能力；
(3)知情、同意并自愿参与配合本调查研究。访谈前向受访对象说明访谈相关事项，并预约访谈时间。正式开始访谈前再次解释研究内容，签署知情同意书。
1.2 研究方法 本研究根据Edmund Husserl的理论方法[4]，以质性研究中的现象学方法[5]为指导，查询相关文献编制访谈提纲，对研究对象实施半结构式个人深度访谈。征得受访者同意后，选择医院内无干扰、环境安静的谈话室作为访谈地点。每位访谈者访谈30～50min，并对访谈内容进行记录或现场录音。访谈过程中耐心倾听受访者的表述，不给予任何暗示和引导，鼓励被访者充分表达自己的意见与想法。访谈内容主要包括以下3个方面：(1)对公立医院开展无陪护病房持什么态度，为什么；
(2)你希望无陪护病房护理员的管理模式是什么，为什么；
(3)无陪护病房开展的前景与困境，有什么解决方法？
1.3 资料收集与分析 访谈结束后24h内对访谈资料进行编码、整理与分析。对资料的分析，主要采用Colaizzi现象学资料的7步分析法[6]进行，包括：仔细阅读所有访谈记录；
提取有重要意义的陈述；
对反复出现的观点进行编码；
将编码后观点进行汇集；
写出详细、无遗漏的描述；
辨别出相似的观点；
将归纳出来的结论返回被访谈者处，进行求证核实。研究者再次分析理解原材料并加入自己的观点，最终形成研究主题，主题之间有一定的关联性。
2.1 主题1：支持无陪护病房开展
2.1.1 开展无陪护病房分担家属压力：无陪护病房中患者的护理照顾工作全程由护士或护理员负责，家属只需给予情感支持、精神抚慰，而不需要熬夜陪护，在一定程度上分担了患者家属陪护压力。患者S2：“我生病住院请护工照顾，可以减轻儿子的负担。”家属S4：“我上有老下有小，一旦老人生病，就分身乏术，无法兼顾，无陪护病房可以大大缓解我的照顾压力。”护理员S8：“我护理过一位高龄患者，虽然儿孙满堂，但老人生病了还是请护理员全程照顾，子女每天抽空来看望老人，全家其乐融融，没多久老人就出院了。”
2.1.2 提高护理专业化程度，提升患者满意度：无陪护病房的护理变得更加专业化，接受专业培训的护士或护理员在护理过程中更细致、更清楚地掌握患者的病情变化，更利于疾病恢复。家属S5：“对照顾患者来说，我们家属都是新手，肯定没有医院的护士照顾得好，我当然希望自己的亲人得到更专业的照顾。”医生S13：“由有工作经验和专业技能的护理员照顾患者比手忙脚乱的家属照顾更好，从生理角度上讲更利于病情恢复。”
2.1.3 无陪护病房更利于医院管理：无陪护病房使病区人员减少，病区安静，利于患者恢复，便于医护工作，减少交叉感染，利于病区管理。医生S14：“家属多了，病房嘈杂，影响患者休息与康复，还影响医生查房，希望无陪护病房开展能改变这种现状。”护士S11：“无陪护病房开展使病区变得安静，工作环境变好了，不容易出现差错事故。”护理管理者S16：“家属陪护用水电，用厕所，产生生活垃圾等，造成很大的物质消耗和环境消耗，还不能收费。家属陪护人员流动性大，特别是疫情期间，管控难度加大，还容易造成交叉感染。”
2.2 主题2：无陪护病房护理员队伍素质堪忧
2.2.1 年龄偏大，身体状况差：相关人员认为现有护理员年龄偏大，身体素质差，给管理者及服务对象均带来安全隐患。护理员S7：“我没文化，年龄又大，能干一天是一天。”陪护管理者S17:“很多年轻人包括中年人都不愿意干陪护工作，认为这是服侍人的，所以只能招到一些年龄稍大的人，这些人自身健康状况不尽如人意，不少人患有慢性疾病。”患者S1：“我还是希望一个年轻力壮的护理员照顾我，翻身、搀扶都更有安全感。”
2.2.2 未受过专业培训，无证上岗：现有护理员入职门槛过低、专业知识缺乏，工作质量难以保障。护理员S9：“入职时，没听说要培训，只是听说能干事，会照顾人就行。”陪护管理者S17：“护理员人口紧缺，招到人后马上上岗，根本没有时间培训。”护理管理者S15：“现在医院的陪护经过几天的岗前培训就上岗了，我们的一个专业护士最低要求也要经过3年正规学习加1年实习，再考核合格才可上岗。”
2.2.3 文化水平低，再培训难度大：护理员普遍文化水平偏低，入职后难以继续在职教育，诸如基础护理、安全防护、感控知识、沟通技巧等。护理员S9：“年纪大了，又认不得字，学不进去了。”护士S12：“有的阿姨(护理员)自己的名字都写不出，跟她讲一些基本的院感知识，她也听不懂，严重影响了工作的开展。”陪护管理者S17：“我们也尝试过阶段性地培训护理员，但是效果微乎其微。”
2.2.4 队伍不稳定，管理难度大：护理员队伍离职率高，人员流动性大，管理困难。护理员S7：“我们工资不高，还要学这学那，这个领导管了，那个领导又来管，我都想不干了，跟我一起来的有几个都辞职了。”护理管理者S16：“我们这里护理员不属于医院管理，对管理有不满时，就会吵闹，动辄辞职，影响病房工作开展。”陪护管理者S17：“因为工作中的矛盾或对薪酬不满而集体罢工的情况时有发生，给管理带来较大困难。”
2.3 主题3：推广无陪护病房开展条件还不够成熟
2.3.1 人力资源不足：无陪护病房的开展，不管是护理员还是护士都存在人力资源短缺。护士S12：“现在很多护士都不能正常下班，无陪护病房开展实施后，护士除了本来的临床工作之外还要承担患者的生活护理，工作量更繁重了。”护士S10：“我之前工作的医院就开展了无陪护病房，护士太累了，什么事情都要做，所以我辞职了。”护理管理者S15：“新病区后勤保障系统还有待完善，再加上受疫情影响，护士的隐形工作量增加，但人员没有增加。现阶段开展无陪护病房，不但加重护士劳动强度，其还可能因为疲劳工作影响护理工作效率和质量。”
2.3.2 患方配合度不高：患者过度依赖家人陪护，家属对护理员/护士不信任。护理员S9：“有的患者当家属不在的时候完全能够自理，家属一来就不能自理了，其实就是想家里人多关心关心他。”患者S3：“虽说在医务人员眼里，患者都一样，但贴身护理涉及隐私部位时，我还是有排斥心理，更希望是自己的亲人照顾。”家属S6：“护士/护理员他们要照顾那么多人，难免有分心和照顾不周的时候，我自己照顾心理更踏实一些。”医院管理者S18：“受传统家族观念影响，人生病的时候都希望家人在身边，家属也想亲身照顾患者，亲人的陪伴让患者心情愉悦更利于疾病恢复，让家属‘陪而不护’的模式似乎更适合。”
2.3.3 相关政策激励作用不明显：国家未出台相关制度政策激励无陪护病房推广实施。护理管理者S16：“开展优质护理服务示范工程时，一味地强调护士付出，收费制度并没有明确规定优质护理服务可以收取费用，护士的价值被忽略了。无陪护病房开展如果没有与护士付出相匹配的收费制度，将严重影响大家的工作激情。”护理管理者S15：“无陪护病房开展后，让护士完成技术含量较低的生活护理，会让其产生职业挫败感，从而影响工作积极性。”家属S5：“无陪护收费情况怎么样？可不可以报医保？这些问题医院都没说清楚。收费高又不报销，我肯定选择家属陪护，既省心又少一笔开销。”
2.3.4 开展无陪护病房可能面临更多的法律纠纷：护理管理者S16：“在医患互不信任的形势下，无陪护病房患者发生意外事故或病情变化而家属又不了解情况时，可能会给医院带来不必要的麻烦，甚至导致医疗纠纷。”医院管理者S18：“本来是按法律明文规定紧急情况实施抢救，但当患者出现不良预后时，家属可能会责怪医院自作主张进行抢救或手术，无陪护病房可能使医院面临更大的纠纷及赔付压力。”
3.1 优化人力资源
3.1.1 规范护理员队伍建设，设立护理员职业准入制度：无陪护病房的开展需要一支素质较高、专业技能过硬的护理员队伍，但目前护理员主要来源是一些文化程度不高、医学知识缺乏的打工人员或下岗工人，大部分年龄偏大，识记、理解、分析等综合能力较弱，再培训难度大，培训效果欠佳。因此要改变现在护理员队伍的现状，必须加强护理员专业化，鼓励中等职业院校培养专职的护理员，使更多新鲜血液加入护理员队伍，不仅使护理员队伍年轻化，还可以部分解决现阶段就业难的问题。目前全国范围内仅上海市要求护理员持《护理员合格证》上岗[7]，而其余各地对护理员入职要求并未做出统一规定，通常是公司或用人单位自行设定入职门槛。因此，建议所有护理员均要持证上岗，规范职业乱象，保证护理员的专业化程度。
3.1.2 多元化方式培训，促进护理员队伍职业化发展：要提高无陪护病房护理员的专业技能和综合素质需要一套完整的培训方案和标准化培训体系，一是政府部门专门设立护理员培训机构，招收有一定文化水平的中青年人，有条件的进行免费培训(需在护理员岗位工作至少5年)，不仅可以缓解就业压力，还可以补充护理员人才缺口；
二是医疗机构根据用工需求，设定分层分阶段培训目标，制订并完善护理员在职培训方案，对现有护理员进行短期的护理专业指导，以提高护理员整体素质；
三是政府部门委托护理院校进行培训[8]。三种方式均需考核合格发放证书后才可上岗。
3.1.3 优化护理员配置，提高护理员薪资待遇：建立护理员薪酬体系和绩效考核机制，稳定护理员队伍。待遇是影响队伍稳定的最大因素[9]；
相关部门应建立护理员薪酬体系，鼓励并吸纳更多的初中及以上文化程度的中青年加入护理员队伍。用人单位应在护理员薪酬体系内建立绩效考核机制，实行岗位绩效工资制度，其个人收入与绩效考核结果挂钩，以服务质量、数量及患者满意度为评估依据，激励员工进行有约束的内部竞争[10]。同时根据医院床位数量合理配置护理员人数，护理员参照护士工作模式，实行排班制分床管理，护理员在护士的指导下进行日常生活照顾工作，护士主管专业技术操作及健康宣教，既保证质量又保障数量，真正做到患者、家属、社会三满意。管理者可通过对其职业生涯的管理让护理员专业队伍看到自身发展的前景，也是稳定队伍的另一重要方式。
3.2 健全相关制度 无陪护病房实施可能面临一些法律问题，增加医院医疗纠纷及赔付压力，将阻碍其推广。相关部门应在充分调研的情况下，尽快健全相关法律制度，保障医、护、患三方权益，减少无陪护病房风险。采用无陪护模式，必然增加护理工作量，而目前我国尚未建立与无陪护护理相关收费制度，现在使用的级别护理收费标准是远低于护理员的付出，这些费用缺口都需要医院承担，政府又对公立医院的投入不足，严重阻碍了无陪护病房的推进。财政部门需要尽早调研，对相应收费进行合理调整，使护理员的付出得到应有的回报，提高无陪护病房工作人员绩效收入，增加工作积极性，为患者提供更优质的服务。
3.3 构建推广环境 我国正在向中度老龄化社会过渡，三十多年的独生子女政策改变了传统的大家庭结构，使家庭照顾功能削弱，无陪护病房的实施可有效缓解当代家庭照护难的问题，符合国情现状，是大势所趋。但国人家庭观念相对比较重，患者和家属都有陪护的要求，因此目前普通病房的家属陪护率依然很高，无陪护病房主要应用于重症监护室、新生儿病房等比较特殊的病区，无陪护病房发展还处于初级阶段。新事物的发生发展总是需要一个过程的，国家可对无陪护病房进行政策性宣传推广，使大家逐步接受。有的家庭选择家属陪护是因为经济原因[11]，在自身经济条件不富裕，而无陪护相关费用又不能报销的情况下，很多家庭都选择了家属陪护。因此，为保障无陪护病房的大力开展，建议政府相关部门将无陪护护理相关的医疗费用纳入医保报销范围，减轻患方经济负担，让患者家庭在自愿的前提下选择无陪护护理，实现医、护、患三方多赢。
无陪护病房开展是大势所趋，可以分担家属压力，提高护理专业化程度，提升患者的满意度，更利于医院管理。但实施过程中面临诸多问题，如：人力资源不足，护理员队伍素质堪忧；
患方配合度不高；
相关政策激励作用不明显；
开展无陪护病房可能面临法律纠纷等。为了使无陪护病房得到推广实施，需要优化人力资源，特别是护理员队伍整顿；
健全相关制度，保障医、护、患三方权益；
构建推广环境，使无陪护病房在正确的卫生方针政策指引下，因地制宜地在全国范围内推广。
