不同氧流量预防患儿喉痉挛的临床观察

时间：2023-01-17 19:25:15　来源：柠檬阅读网本文已影响人

吴海燕，姜良斌，李希明

(临沂市人民医院，山东临沂 276003)

上呼吸道感染(Upper respiratory tract infection，URI)是临床推迟手术的常见原因之一。术前合并URI者，术后可导致严重并发症，比如肺部感染、喉痉挛等，特别是患儿可导致严重喉痉挛、心动过缓甚至心脏骤停，严重威胁患儿生命[1]。目前，关于如何预防喉痉挛的报道不多。为增强URI患儿围术期的安全性，本研究观察不同氧流量对喉痉挛的预防作用，为麻醉医师的临床工作提供借鉴。

1.1一般资料选择本院2018年3月—9月收治的60例上肢骨折患儿。纳入标准：年龄3～10岁；
需行急诊手术；
均有URI症状。排除标准：确诊近2周内重度URI；
有哮喘史；
伴下呼吸道感染；
手术部位涉及呼吸道；
对麻醉药物有过敏史者；
入选半年内参与其他临床试验者或服用其他药物者；
经评估风险远大于手术带来的好处；
患儿家属拒绝签署麻醉知情同意书者。将纳入患儿采用随机数字表法分为两组，各30例。两组一般资料见表1。本研究经临沂市人民医院医学伦理委员会审批，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2方法所有患儿均采用喉罩全麻加臂丛神经阻滞的联合麻醉。患儿入室行ECG、HR、SpO2和NIBP监测，同时开放静脉通道。麻醉诱导依次静脉给予阿托品0.01 mg/kg(最大剂量0.5 mg)、咪达唑仑0.05 mg/kg(最大3 mg)、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，同时吸入七氟醚，置入喉罩，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。在超声和神经刺激器联合引导下，经肌间沟入路行臂丛神经阻滞。当诱发出相应的肌肉收缩时，将神经刺激器电流量调小为0.4 mA，若肌肉仍然收缩，再将电流调为0.2 mA，无肌肉收缩时，回抽无血，缓慢推注0.3%罗哌卡因0.7 mL/kg。术中吸入七氟醚3.5%～4%维持合适的麻醉深度。为预防术后恶心呕吐，麻醉诱导后静脉缓慢推注昂旦司琼0.1 mg/kg，最大剂量4 mg。术毕关闭七氟醚挥发罐，氧流量调整为6 L/min，以加快七氟醚的排除，促进患儿苏醒。自主呼吸恢复后(VT 6 mL/kg、RR 14 次/min、PETCO235～45 mmHg)，C组调节氧流量6 L/min、H组保持氧流量为10 L/min，拔出喉罩，改为侧卧位后清理口腔分泌物，行双手拖下颌面罩无加压吸氧。当患者出现摇头、四肢活动或者哭闹等体动时，停止托下颌，C组继续6 L/min面罩氧流量不变，H组继续面罩10 L/min流量吸纯氧。患儿自主睁眼、意识清、能正确回答自己名字和年龄时，C组氧流量不变，H组改为6 L/min流量吸纯氧。麻醉苏醒期间喉痉挛发生时，立即行10 L/min纯氧面罩加压吸氧。两组如发生喉痉挛且SpO2低于90%，静脉推注1 mg/kg琥珀胆碱(紧急情况下，若无静脉通道，则肌肉注射4 mg/kg琥珀胆碱)联合0.02 mg/kg阿托品，同时行正压10 L/min纯氧面罩手控通气。

1.3指标评定生命体征：记录麻醉诱导前(T1)、手术结束即刻(T2)的血压(MAP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)。手术相关指标：手术时间及术中出血量。观察患儿在麻醉苏醒期间喉痉挛的发生情况。

2.1两组体征相关指标的比较两组手术结束时MAP与麻醉前比较均无统计学意义；
两组手术结束时HR及BIS与麻醉前比较均有降低，但降低幅度没有统计学意义。见表2。

表2 两组不同时点MAP、HR和BIS的比较

2.2两组手术相关指标的比较两组手术时间及术中出血量的比较无统计学意义。见表3。

表3 两组手术相关指标的比较

2.3两组苏醒期喉痉挛情况 C组发生喉痉挛8例，发生率为26.67%；
H组发生1例，发生率为3.33%。两组比较有统计学意义(χ2=4.71，P=0.03)。

合并URI患儿行急诊手术时，实施全身麻醉的风险较高，容易出现严重并发症，主要有喉痉挛、支气管痉挛、摒气、呛咳、低氧血症和肺不张等[2]。一旦发生喉痉挛，若抢救不及时，将导致严重并发症，如心脏骤停；
即使抢救及时，也不可避免发生严重低氧血症，甚至需要行心肺复苏术才能抢救成功。这不但给患儿带来巨大的生命隐患，更给麻醉医师造成严重的心理负担。目前没有任何一种措施可以保证喉痉挛患者的绝对安全，只能采取预防措施。预防喉痉挛发生的措施有：①术前给予全面评估，鉴别URI小儿喉痉挛致病因素；
②避免气管插管，可选择喉罩、面罩通气；
③术中维持足够麻醉深度；
④苏醒期避免刺激气道；
⑤拔管时用肺复张法；
⑥完全清醒时拔管[3]。

有研究显示，喉痉挛的发生与全身麻醉的方法有关。黄华君等[4]研究发现，与气管插管全身麻醉相比较，喉罩全身麻醉能降低URI患儿围手术期不良反应的发生率。本研究选择行急诊手术的喉痉挛高发患者，即合并有URI的患儿为研究对象，麻醉方式均选择了更为安全的喉罩全身麻醉，通过提高氧流量进行优化麻醉苏醒期面罩吸氧，结果显示：10 L/min纯氧面罩吸氧预防喉痉挛的作用优于6 L/min者，其他指标比较没有统计学意义。本研究过程中的体会：吸氧时采用无加压吸氧，可以避免正压通气导致的胃胀气，降低返流误吸的发生率；
URI的主要病理生理改变是呼吸道分泌物增多和气道高反应性，呼吸道分泌物可诱发喉痉挛，因此麻醉深度较浅时切勿使用吸痰管吸痰刺激咽喉部，采用侧卧位，用纱布轻柔地清理口腔分泌物，在尽量清除分泌物的同时将对患者的刺激降到最低。气道高反应性是小儿患者气道的特点之一，特别是患有URI时尤为明显。气道高反应性在感染期间持续的周期尚未确定。实验表明，通过增加患儿麻醉苏醒期氧流量，提高氧分压，提高机体对缺氧的耐受，有利于降低喉痉挛发生，起到预防作用，提高麻醉安全。

综上所述，喉痉挛作为小儿全身麻醉苏醒期间常发生且严重的并发症，应引起麻醉医师的高度重视。针对合并URI患儿，在围术期应合理用药、控制合适的麻醉深度，特别是在麻醉苏醒期避免喉痉挛的发生，以提高患二者麻醉安全。麻醉苏醒期间，给予10 L/min纯氧无加压面罩吸氧，能够有效预防喉痉挛的发生。

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