肌肉能量技术对胫骨平台骨折术后超早期康复的疗效
时间：2023-01-17 15:05:12 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
顾春雅，樊 健
同济大学附属同济医院骨科，上海 200065
胫骨平台骨折是指胫骨近端的关节内骨折，是常见的创伤性损伤，约占成人骨折总数的1%［1］。有临床研究报道，术后关节制动超过3 d 以上就可能发生关节僵硬［2］，而早期出于保护的目的，需要佩戴支具或其他制动措施，容易导致关节内外粘连的形成，进而发展到关节僵硬。因而术后早期开始康复功能训练对于预防肌肉萎缩、维持和增强膝关节周围肌肉力量、改善关节僵硬、缩短重返社会时间等情况至关重要［3］。在2020 发布的关于《加速康复外科理念下胫骨平台骨折诊疗方案优化的专家共识》中明确指出［4］：胫骨平台骨折术后推荐尽早进行康复功能锻炼。（推荐率：100.0%；
强烈推荐率：81.8%）。
术后超早期康复治疗对于患者来说降低疼痛和减少早期被动活动对脆弱组织造成的影响是他们关注的重点问题［5］。肌肉能量技术（muscle energy technique，MET）作为一种用于治疗肌肉骨骼功能障碍的软组织或关节，是一组相对无痛的活动技术，用于恢复关节活动能力，减少肌肉痉挛，拉伸肌纤维组织，同时还能重建关节节间肌肉的功能稳定性［6］。本研究即采用MET技术结合持续被动训练（continuous passive motion，CPM）治疗胫骨平台骨折术后早期患者24例，取得了满意疗效，报告如下。
1.1 一般资料
选取同济大学附属同济医院2020—2021 年间收治且符合标准的胫骨平台骨折术后患者24例，用随机数字表法分为观察组和对照组，每组患者12例。入选标准（1）骨平台骨折行切开复位内固定手术后的患者；
（2）年龄≥18 岁；
（3）可定时随访，且签署知情同意书的患者；
（4）术后拔除引流管第1天患者；
（5）无认知功能障碍，能根据指令完成动作。排除标准：（1）开放性或陈旧性胫骨平台骨折；
（2）合并有半月板损伤、交叉韧带断裂；
（3）合并有其他部位的骨折；
（4）既往有膝关节功能障碍（包括既往有膝部的外伤、手术史，膝关节骨性关节炎，类风湿性关节炎，痛风等）；
（5）有精神疾患者。两组患者例数、性别、平均年龄、骨折Schatzker 分型等一般资料组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均进行切开复位钢板内固定手术，手术遵循解剖复位关节面骨折，恢复干骺端或骨干骨折的对位、对线，坚强内固定的原则。术后，两组患者均给予常规CPM 关节活动度功能训练，治疗组在此基础上增加MET训练。
1.2.1 常规CPM关节活动度功能训练
于术后第2 天即开始CPM 功能训练，遵循“早期、无痛、持续”三个基本原则［7］，初始角度为0°～40°，以后每日增加 5°～10°，每次治疗时间为20 min，每日训练1 次，连续治疗10 d。同时在术后第1天开始进行踝关节的主动屈伸运动和股四头肌等长收缩练习，逐步增加至直腿抬高训练（图1）。
图1 常规CPM关节活动度训练Fig.1 Regular CPM joint mobility training
1.2.2 MET技术训练
在常规训练基础上增加MET 技术。于术后引流管拔出后第1天采用MET技术中的等长收缩后放松肌肉能量技术（PIR）和交互抑制（RI）技术治疗。治疗开始前让患者放松，治疗师将一手按住稳定患肢大腿，另一手放置于患侧小腿下端，嘱患者主动将膝关节屈曲，与治疗师放在小腿端的手进行等长收缩，第1次收缩时使用大约20%的可能力量，持续5 s，重复此过程，抗阻收缩程度逐渐增加［8］（对抗过程中患者尽可能用力但不出现疼痛），当患者肌肉平衡逐渐协调时，不断推进关节活动度。治疗结束时注意患者与治疗师同时逐渐减少用力直至完全放松（图2）。
图2 MET技术训练图示Fig.2 MET training
1.3 评定标准
胫骨平台术后伤口愈合情况，是否存在切口周围脂肪的液化或者坏死。
膝关节疼痛评估：VAS 疼痛视觉量表，在第1 次治疗前和治疗10次后进行评估。
膝关节功能评定：在治疗前后进行美国特种外科医院膝关节评分（Hospital of Special Surgery Knee Score，HSS 评分），该评分是对膝关节功能变化的评估，尤其是手术的早期功能评价优势明显，这可以很好地评估膝关节功能。主要内容包括：疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性等［9］。
影像学评估，治疗结束出院前复查影像学情况，查看术后固定情况。
1.4 统计学分析
数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
两组患者治疗前及治疗后疼痛程度比较，两组患者治疗前VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），实验组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 VAS评分结果对照Tab.1 VAS score comparison
两组患者治疗前及治疗后膝关节功能评分比较，两组患者治疗前HSS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），实验组治疗后HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
入组患者伤口愈合情况良好，无渗出渗液，切口周围脂肪无液化或坏死，影像学检查情况无异常。
胫骨平台骨折对于患者的日常生活能力和回归工作影响较大，一般需要3～4个月才能恢复相对轻松的工作［10］，患者在长期随访中在术后5 年仍然会存在生活质量、功能等方面的问题［11］。相关研究表明，膝关节损伤后纤维化出现较早，如术后不及时进行康复的功能训练，4 d左右即可出现关节活动受限，2 周就会导致结缔组织增生、纤维粘连，使关节丧失功能，可见术后早期康复干预对胫骨平台骨折术后患者功能恢复具有重要意义［12］。早期康复治疗可以是被动、主动或主动辅助锻炼，介入时间可以在术后第2 天或伤口愈合后立即开始［4］。早期的治疗可以促进局部的血液和淋巴循环；
同时一定的应力刺激可以帮助钙离子沉积促进骨折愈合；
而早期肌肉的收缩是预防肌肉萎缩的最佳方式；
而关节的运动可以牵伸关节囊及韧带，促进关节内滑液的分泌，从而防止关节粘连挛缩［13］。
常规的运动治疗包括关节活动度训练、肌肉力量训练、负重练习等。临床上应用较广泛的技术有CPM、等长肌肉训练等。而MET 作为一种无痛的治疗技术近年来越来越受到关注，其技术核心主要采用了等长收缩后放松肌肉能量技术（PIR）和交互抑制技术（RI），首先手术中肌肉和筋膜受到了损伤，在术后早期肌肉的牵伸会引发疼痛或者感受到肌肉、筋膜的阻力，而MET 通过重复完成等长收缩之后放松，可以延长缩短的肌肉及筋膜，增加延展性，以及细胞外流体动力学和成纤维细胞机械转导的自主介导的变化［6］，其次，主动肌收缩时，拮抗肌会得到抑制，并会立即表现出张力丧失，降低疼痛的触发点，以便在缩短的组织中实现一定程度的轻松和额外的运动潜能［7］，可以抑制术后疼痛，第三，MET 主要针对肌肉骨骼功能障碍，能够使紧张的肌肉恢复正常的肌张力，改善关节活动受限，提高关节活动范围。Shyam 和Parmar 进行了各种案例研究，其中MET 对于各种类型的骨折后康复治疗，尤其在肘部、腕部和膝关节周围进行训练，对于关节活动度的改善有着显著的效果［7］。
本研究中24 位患者均从术后拔除引流管后即开始康复训练，观察组在疼痛VAS 评分和HSS 功能评分中皆有显著变化。患者术后的疼痛的改善对于功能上的提升也起到了帮助，同时胫骨平台损伤的患者早期无法负重，早期功能评分上的改善也有利于长期功能恢复。本文主要选入的是术后住院期间的患者，对于术后2～3 个月后的随访缺乏，下一步可以对长期随访患者进行研究，观察超早期的康复治疗对于恢复期的疗效。研究的样本量偏少，今后作为ERAS的模式可全面开展。
综上所述，肌肉能量技术对于胫骨平台术后患者的超早期康复具有很好的效果，可在临床上推广使用。
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