环乳晕入路保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术治疗早期乳腺癌患者的近期随访研究
时间：2023-01-17 13:20:11 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王景，惠丽
(河南省荥阳市人民医院 普外科，河南 郑州 450100)
乳腺癌为全球常见恶性肿瘤，是由多种致癌因子作用引起上皮细胞增殖失控而诱发的疾病，近年来，患病人数呈逐年递增趋势发展，临床早期表现为乳头溢液、乳房肿块等，进展至晚期时癌细胞可向远处转移，严重威胁患者身体健康。研究[1]显示，有效治疗早期乳腺癌患者，临床治愈率可达90%。乳腺癌标准切除术为治疗乳腺癌的主要手段，临床应用广泛，效果确切，但其切除范围较大，会破坏乳房正常生理结构，术后患者乳房美容效果较差，会在一定程度上增加患者自卑感，从而损害身心健康、降低生活质量。随着医学诊疗技术进步，乳腺癌生存期限得以延长，患者对治疗的要求也逐渐提高，关注度逐渐向审美方面转移。环乳晕入路保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术(环乳晕入路NSM)为近年新型术式，能有效清除肿瘤，并保留乳头、乳晕，提高美观度[2]。本研究选取荥阳市人民医院收治的86例早期乳腺癌患者，旨在分析环乳晕入路NSM的具体应用价值，现分析如下。
1.1 一般资料
选取本院2016年5月至2019年1月收治的86例早期乳腺癌患者作为研究对象，依照随机数字表法分为两组。对照组(43例)年龄26～58岁，平均(42.19±7.65)岁；
肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均(1.59±0.53)cm；
体质量指数19.6～28.3 kg/m2，平均(23.47±1.80)kg/m2；
临床分期：22例Ⅰ期、21例Ⅱ期；
发病部位：22例外上象限、16例外下象限、3例内上象限、2例内下象限。观察组(43例)年龄26～58岁，平均(43.45±7.18)岁；
肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均(1.60±0.59)cm；
体质量指数19.6～28.3 kg/m2，平均(23.66±1.71)kg/m2；
临床分期：21例Ⅰ期、22例Ⅱ期；
发病部位：20例外上象限、17例外下象限、3例内上象限、3例内下象限。两组一般资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核通过。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：(1)均符合乳腺癌诊断标准[3]；
(2)均为单侧肿瘤；
(3)肿瘤直径≤3 cm；
(4)非中央区乳腺癌；
(5)与胸肌及表面皮肤无粘连；
(6)肿瘤至乳晕边缘距离≥3 cm；
(7)拟行手术治疗；
(8)患者知情本研究并签署同意书。
排除标准：(1)淋巴、血行转移；
(2)合并其他恶性肿瘤；
(3)侵犯基底膜；
(4)乳头无溢液、歪斜等异样表现；
(5)肝、肾等脏器功能障碍；
(6)乳房表面皮肤出现橘皮样变；
(7)手术禁忌证；
(8)免疫系统障碍；
(9)癌细胞浸润；
(10)血液系统功能障碍；
(11)严重心血管系统疾病。
1.3 方法
1.3.1 术前准备
行超声检查，确定肿瘤位置、皮瓣分离范围等，并于乳房表面进行标记。
1.3.2 手术方法
观察组接受环乳晕入路NSM治疗。患者取仰卧位，医护人员对其实施麻醉(全麻)，根据标记，依照肿瘤部位、大小、活检切口或穿刺点位置情况，设计手术切口，需保证切口距肿瘤边缘≥2 cm。将乳房外侧象限肿瘤作为中心，于乳房中上、下肿块处作梭形切口，使用电刀，锐性分离皮瓣后游离，切除皮瓣下胸大肌筋膜、乳腺腺体组织，刀片游离乳晕乳头，将病理组织送检，进一步对腋窝、乳腺组织、多数皮下脂肪等部位进行淋巴结清扫。置引流管，行负压吸引。使用4-0微乔线对手术切口进行缝合，术后2～3 d，实施负压引流球引流，术后3～4周自行吸收。
对照组接受乳腺癌标准切除术治疗。患者取仰卧位，医护人员对其实施麻醉(全麻)，结合患者病灶具体位置，于距离病灶约3 cm处切除周围皮肤，包括乳头乳晕，然后清扫胸大肌间、腋窝淋巴结，保留胸大小肌外侧缘。于腋窝处负压引流，加压包扎。
1.3.3 术后干预
两组患者均在术后创口愈合后行常规化疗治疗，包括静脉给予75 mg/cm2表柔比星(生产厂家：山东新时代药业有限公司，国药准字H20123260，规格：10 mg)、25～500 mg氟尿嘧啶(生产厂家：北京斯利安药业有限公司，国药准字H11020223，原料药1 kg/袋)、400～600 mg环磷酰胺(生产厂家：江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32024654，规格：N/A)，结束后进行常规放疗治疗。
1.4 观察指标
(1)比较两组手术时间、淋巴结清扫数量、术中失血量。(2)比较两组术后1年美容学优良率。采用本院自制量表评估，经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach"s α为0.894，效度系数为0.871，量表内容包括疤痕大小、与对侧对称度等，百分制，＞80分为优，＜60分为差，介于两者之间为良。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)比较两组术后1年局部复发率、远处转移率、生存率。采用乳腺钼靶、彩超或MRI、肿瘤标志物、头胸腹部CT等方法评估局部复发、远处转移情况，其中，局部复发包括胸壁、同侧乳腺组织、疤痕部位复发，同侧腋窝、乳腺内乳淋巴结、锁骨上下淋巴结复发。远处转移包括脑部、骨骼、皮肤软组织、肺脏、肝脏等转移。(4)比较两组术前、术后1年生活质量。采用乳腺癌患者生命质量测定量表(QLQ-BR53)[4]评估，量表总分为53～218分，得分越高表示患者生活质量越差，量表内容包括QLQ-C30、QLQ-BR23两个部分，其中，QLQ-C30共30题，用于测量患者共性部分，总分30～126分，QLQ-BR23共23题，用于测量患者特异性模块，总分23～92分。(5)比较两组术前、术后3 d应激指标水平，包括血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(Cor)。采集患者约5 mL静脉血液，2 500 r/min离心，时间15 min，取血清，使用化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特ACCESS型)、化学发光法测定血清NO、SOD、Cor水平。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0对数据进行分析，符合正态分布的计量资料(手术指标、生活质量、应激指标水平等)以±s表示，组内、组间比较分别采用配对t检验、独立样本t检验，计数资料(美容学优良率、局部复发率、远处转移率、生存率等)以%表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组手术指标比较
与对照组对比，观察组手术时间较长，术中失血量较少，差异有统计学意义(P＜0.05)；
而淋巴结清扫数量对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表1 两组手术指标比较(± s )
表1 两组手术指标比较(± s )
组别 例数 手术时间/min淋巴结清扫数量/个 术中失血量/mL观察组 43 148.22±13.59 15.68±2.74 104.23±15.81对照组 43 125.76±14.08 16.01±2.83 126.18±17.34 t 7.526 0.549 8.605 P＜0.001 0.584 ＜0.001
2.2 两组美容学优良率比较
术后1年，观察组美容学优良率(92.86%)较对照组(69.05%)高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组美容学优良率比较[n(%)]
2.3 两组局部复发率、远处转移率、生存率比较
术后1年，两组局部复发率、远处转移率、生存率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
表3 两组局部复发率、远处转移率、生存率比较[n(%)]
2.4 两组生活质量比较
两组术前生活质量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；
术后1年，两组生活质量均提高，且观察组QLQ-BR53评分较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。
表4 两组生活质量比较(± s )
注：术后1年，观察组、对照组均失访1例；
与本组术前比较，①P＜0.05。
单位：分组别 例数 QLQ-C30评分 QLQ-BR23评分 QLQ-BR53评分术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年观察组 42 80.56±7.30 55.96±5.12① 65.48±5.73 42.17±4.82① 146.04±11.58 98.12±7.44①对照组 42 78.94±6.83 60.37±5.64① 63.92±5.41 50.33±5.04① 142.86±10.47 110.70±8.25①t 1.050 3.752 1.283 7.583 1.320 7.339 P 0.297 ＜0.001 0.203 ＜0.001 0.191 ＜0.001
2.5 两组应激指标水平比较
术前，两组血清NO、SOD、Cor水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；
术后3 d，两组应激指标水平均有所变化，且观察组血清NO、SOD水平较对照组高，血清Cor水平较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。
表5 两组应激指标水平比较(± s )
注：与本组术前比较，①P＜0.05。
单位：分组别 例数 NO/(μmol·L-1) SOD/(μ·mL-1) Cor/(nmol·L-1)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d观察组 43 72.59±6.04 63.12±4.74① 96.12±8.04 73.69±5.28① 172.40±16.58 196.08±15.41①对照组 43 74.11±6.55 60.28±5.13① 97.33±8.56 69.24±5.71① 169.31±14.70 205.16±18.33①t 1.119 2.666 0.676 3.752 0.914 2.486 P 0.267 0.009 0.501 ＜0.001 0.363 0.015
乳腺癌为女性发病率极高的肿瘤，全美2018年新增乳腺癌确诊病例约占女性肿瘤的1/3，病死率居第2位，其在我国的发生率也较高，每年约有26.9万新发女性乳腺癌患者[5]。得益于检查技术的进步及广泛应用，乳腺癌可以被早发现、早治疗，这也提高了更多患者的生存质量，延长了其生存期限。乳腺癌标准切除术为传统术式，术中对乳房组织切除过多，易造成畸形，影响女性形态美，甚至会给部分患者带来身心创伤，引起社交障碍，降低生活质量。因此，积极探索临床更为有效、美观性更高的术式具有重要作用。
本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间较长，术中失血量较少，差异有统计学意义(P＜0.05)。该数据表明，环乳晕入路NSM治疗早期乳腺癌，效果确切，能有效减少术中失血量，但手术时间较长。环乳晕入路NSM可缩小手术范围，有利于减少术中失血量，促进术后恢复，但其手术时间较长[6]。环乳晕入路NSM外科解剖基础为乳头乳晕区皮肤血供来自皮下真皮血管网，手术关键在于肿瘤大小、乳头乳晕复合体是否出现癌细胞浸润，以及病灶距离乳晕的安全距离等[7-8]，而本研究在距肿瘤边缘≥2 cm处作切口，能有效保证淋巴清扫范围，从而可保证清除效果。
手术作为应激源，可对患者术后恢复造成影响。NO、SOD、Cor均为常见应激指标，其中，NO为血管活性物质，由上皮、巨噬、血管内皮、部分神经细胞释放产生，具有扩张肺血管、支气管平滑肌等作用，表达水平较低时可使患者心理高度紧张；
SOD表达水平在一定程度上能反映机体自由基清除能力；
Cor由肾上腺分泌，能反映肾上腺皮质分泌功能，正常情况下机体表达水平较低，但其在应激作用下会迅速升高，加重应激反应[9-11]。本研究结果还显示，术后3 d，两组应激指标水平均有所变化，且观察组血清NO、SOD较对照组高，Cor较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明，早期乳腺癌患者接受两种术式治疗均可引起应激反应，但环乳晕入路NSM较小。其主要原因为：相较于乳腺癌标准切除术，环乳晕入路NSM对正常组织的损伤小，创伤较小，故而能减轻机体应激反应。
乳房作为女性第二性征，对女性生活质量、身心健康等具有重要作用。另外，本研究还发现，观察组术后1年美容学优良率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且术后1年，两组局部复发率、远处转移率、生存率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。由此可见，环乳晕入路NSM治疗早期乳腺癌，能提高美容学效果，且不会影响预后效果。环乳晕入路NSM可在清除病灶的基础上，极大限度保留乳房，克服乳头再造的困难，且能保留两侧乳房对称性，从而可提高术后美容效果，进而促进生活质量提升[12]。且该术不会增加术后局部复发率、远处转移率，可保证患者生存期限。同时，本研究还发现，术后1年，两组生活质量均提高，且观察组QLQ-BR53评分较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述数据表明，环乳晕入路NSM治疗早期乳腺癌可提高患者生活质量。其主要与观察组患者术后乳房美观度较高，从而能减小女性乳房第二性特征缺损对心理造成的影响，进而提高生活质量有关。
综上所述，环乳晕入路NSM治疗早期乳腺癌，手术时间较长，效果确切，能有效减少术中失血量，提高美容学效果、生活质量，减小对应激指标影响，且不会降低预后效果。
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