老年营养风险指数在老年胃肠肿瘤患者围手术期营养支持中的临床应用
时间：2023-01-17 08:40:14 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
周琴 张军明 祝敏芳
1.江西省上饶市人民医院药学部临床药学室，江西上饶 334000；
2.江西省上饶市人民医院普外科，江西上饶 334000
营养支持是老年胃肠肿瘤患者围手术期的重要诊疗部分，围手术期合理营养支持能减轻患者的分解状态及瘦组织的丢失，促进合成代谢，同时能降低手术风险、缩短住院时间、降低医疗费用、减少术后并发症发生、降低病死率，改善临床结局及生活质量[1]。营养支持的第一步是营养筛查，通过营养筛查及评估，可以尽早发现营养风险及患者的营养不良状态，尽早干预。据统计，外科手术中有20%～80%的患者营养不良，且患者的治疗结果差异较大，与人群不同、营养评定方法和标准不同有关[2]。老年患者胃肠肿瘤围手术期营养状态评定尚无统一标准。老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）作为评价老年住院患者简单而准确营养筛查的工具，可预测发病率和死亡率风险[3]。也有研究将其作为老年胃肠肿瘤围手术期营养筛查工具[4]，现为探究GNRI在老年胃肠肿瘤患者围手术期营养筛查中的临床作用。
1.1 一般资料
选取2021年2月至2022年2月上饶市人民医院收治的121例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（60例）和试验组（61例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已获上饶市人民医院医学伦理委员会批准[伦理批号：（2022）医研伦审第（044）号]，并获得参与研究者的知情同意。纳入标准：①经病理诊断为胃肠肿瘤患者；
②择期手术患者；
③入院时患者意识清楚，可以回答问题；
④围手术期检验指标完整者；
⑤年龄＞65岁。排除标准：①急诊手术患者；
②术前已行放化疗者；
④意识不清，不能沟通交流，无法获得资料信息者。
表1 两组患者一般资料的比较（±s）
表1 两组患者一般资料的比较（±s）
注BMI：体重指数；
GNRI：老年营养风险指数
组别年龄[岁，M（P25，P75）]性别[n（%）]男女高血压[n（%）]糖尿病[n（%）]术前白蛋白（g/L）BMI（kg/m2）术前GNRI（分）对照组（n=60）试验组（n=61）Z/χ2/t值P值73.00（68.25，78.50）70.00（67.00，77.00）1.068 0.286 37（61.67）35（57.38）23（38.33）26（42.62）0.231 0.631 31（51.67）29（47.54）0.075 0.784 24（40.00）28（45.90）0.662 0.416 37.16±5.11 36.90±5.38 0.318 0.791 21.71±4.23 21.13±1.95 0.968 0.336 98.99±12.14 96.45±10.23 2.196 0.215
1.2 方法
使用筛查工具的医务人员经过专门的培训，得出的结果可靠、一致。对照组使用常规的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）进行营养筛查；
试验组使用GNRI进行营养筛查并干预，流程见图1。
图1 老年胃肠肿瘤患者围手术期营养筛查流程图
1.3 观察指标及评价标准
两组患者分别通过NRS-2002、GNRI进行营养筛查，比较两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症、死亡率；
采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析术后第3天GNRI、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、术后第3天GNRI联合NLR用于预测老年胃肠肿瘤患者术后并发症的价值。
1.3.1 NRS-2002 NRS-2002营养风险筛查评分=疾病状况评分+营养受损状况评分+年龄评分。总评分≥3分：存在营养风险，可以制订营养计划、给予营养干预；
总评分＜3分：不存在营养风险。
1.3.2 GNRI GNRI=1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（实际体重/理想体重）（kg）。理想体重采用Lorentz公式计算得出。GNRI的评分标准：GNRI≥98分：无营养风险；
GNRI＜98分：有营养风险。
1.3.3 术后并发症包括切口感染（包括切口裂开）、吻合口瘘（包括吻合口出血）、发热（肺部感染、腹腔感染）、术后肠梗阻。
1.3.4 NLR NLR=外周血中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；
不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症、死亡率的比较
试验组的住院时间短于对照组，医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
试验组术后并发症中吻合口瘘、发热的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
试验组未见患者死亡，但两组的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 两组患者住院时间、医疗费用、术后并发症、死亡率的比较[M（P25，P75）]
2.2 术后第3天GNRI、NLR、术后第3天GNRI联合NLR对老年患者胃肠肿瘤术后并发症的预测价值
对照组出现术后并发症33例，未出现术后并发症27例；
试验组出现术后并发症20例，未出现术后并发症41例；
术后第3天GNRI预测术后并发症的
曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度与特异度分别为0.981、0.529，预测并发症发生的GNRI临界值为97.53分；
术后第3天NLR预测术后并发症的AUC为0.921（95%CI：0.873～0.969，P＜0.05），敏感度与特异度分别为0.811、0.926，临界值为11.86；
术后第3天GNRI联合NLR预测术后并发症的AUC为0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度与特异度分别为0.906、0.912；
术后第3天GNRI联合NLR预测术后并发症的价值高于单个指标（图2）。
图2 术后第3天GNRI、术后第3天NLR、术后第3天GNRI联合NLR预测老年胃肠肿瘤患者术后并发症的ROC曲线
老年胃肠道肿瘤患者有较多基础疾病，同时，肿瘤状态、低蛋白血症会损伤机体免疫防御系统，导致其免疫力低下，故常具有潜在的、隐性的营养风险。存在营养风险的老年胃肠道肿瘤患者易出现对手术耐受性差、住院时间延长、医疗费用增加、术后并发症发生率增高等情况[5-6]。因此对老年胃肠肿瘤患者围手术期营养风险筛查是重要的诊疗部分。一个良好的营养风险筛查工具既要求简便、快捷，又要求高效、经济，使营养风险易于发现、能及时干预治疗。
2016年指南推荐NRS-2002可以作为营养风险筛查工具[2]；
NRS-2002对于年龄＞70岁围手术期老年胃肠肿瘤患者的营养风险筛查更容易出现阳性[腹部大手术（2分）+年龄＞70岁（1分）=3分，NRS-2002≥3分存在营养风险]，不能准确反映围手术期老年胃肠肿瘤患者真实营养状况。2017年欧洲指南指出在手术前后要进行营养评定，但却未指定推荐使用哪种营养风险筛查工具[1]。GNRI是针对老年人营养风险筛查的一个简单易行工具，是2005年由法国的Olivier Bouillanne在营养风险指数（nutritional risk index，NRI）的基础上改良而来、专用于老年住院患者的营养评估[7]。GNRI基于白蛋白、实际体重、理想体重而设计的营养风险筛查工具，针对老年胃肠肿瘤围手术期常伴有血清白蛋白变化的患者，使用GNRI更能动态监测患者围手术期营养状况。术前使用GNRI进行营养筛查可有效预测老年结肠癌患者根治性手术后的术后并发症和长期生存率[8-9]，也能很好预测胃癌手术患者生存率[10]。本研究术前使用GNRI进行营养风险筛查的试验组，其住院时间短于对照组、医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后并发症中吻合口瘘、发热的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
GNRI是胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症和长期预后的一个有价值的预测指标，GNRI＜98分的患者比GNRI≥98分的患者发生并发症的风险显著升高[11]，且更易发生手术部位感染、伤口裂开和肺炎并发症[12]。有研究发现，对于年龄≥75岁的老年胃癌根治术后患者，GNRI＜92分发生术后并发症风险显著升高[13]。Oh等[14]研究表明，手术后第5天NRI评定营养风险并干预，可以防止伤口并发症的发生。本研究结果显示，术后第3天GNRI预测老年胃肠肿瘤患者术后并发症的AUC为0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度为0.981、特异度为0.529，临界值为97.53分。
NLR作为经济、易测的反映全身炎症反应强弱和机体自我修复程度的指标，可预测手术并发症[15]。术后高NLR对食管癌、直肠癌术后并发症有预测作用[16-17]。术前NLR＞3的新辅助治疗食管癌患者，术后发生肺炎的概率显著升高[18]。本研究术后第3天NLR预测老年胃肠肿瘤患者术后并发症的AUC为0.921（95%CI为0.873～0.969，P＜0.05），敏感度为0.811、特异度为0.926，临界值为11.86。
GNRI联合N分期与GNRI联合预后营养指数可预测根治性食管鳞癌生存期[19]。所以本研究将术后第3天GNRI联合NLR预测老年胃肠肿瘤患者术后并发症，AUC为0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度为0.906、特异度为0.912。其预测价值高于单个指标。
综上所述，GNRI有良好的预测老年胃肠肿瘤患者围手术期营养风险的前景，尤其是基于血清白蛋白水平变化围手术期中的重要意义，应当强调甚至推荐应用GNRI评分评价预后，适宜在临床推广。
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