MRI联合MRA在症状性颈动脉狭窄诊断中的应用
时间：2023-01-16 19:05:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
赵永利，王新南
(濮阳市油田总医院 放射科，河南 濮阳 457001)
颈动脉狭窄(CAS)是导致缺血性脑血管疾病的重要原因之一，颈动脉粥样硬化性狭窄导致脑血流量供应不足，是造成脑血管缺血以及梗死的危险因素。该病如未尽早得到识别诊断、及时有效的治疗，会给患者的生命安全带来威胁。已有研究[1]表明，粥样硬化斑块不稳定与脑梗死的发病有着密切关系，斑块的稳定性主要受斑块的特征影响。同时，脑梗死也与颈动脉的狭窄程度有关[2]。因此，了解颈动脉的狭窄程度以及粥样硬化斑块的特征对于预防脑梗死具有重大意义[3]。一直以来，临床主要采用数字减影血管造影(DSA)为检查方法，将其作为CAS诊断的金标准，但由于有创、有辐射、费用高等原因，无法成为诊断CAS的首选筛查方法。近年来，随着科技的进步，无创检查在诊断脑血管疾病的领域受到广泛应用，磁共振成像(MRI)与磁共振血管造影(MRA)联合使用，不但能够评估颈动脉的狭窄程度，而且可以准确反映斑块的形态结构，从而了解病变发生的原因，逐渐成为临床血管疾病诊断的重要检查方法。基于此，本研究探讨了MRI联合MRA检查对CAS的临床诊断应用价值，以期为临床CAS检查方法的选择提供一定参考依据。现将结果报告如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2021年1月至2022年1月在濮阳市油田总医院收治的60例CAS患者。其中男性32例，女性28例；
年龄31～72岁，平均(44.57±4.23)岁。通过DSA确诊狭窄的颈动脉为96支，其中有46支为轻度，28支为中度，15支为重度，7支为完全闭塞。本研究已经本医院医学伦理委员会审批通过。
纳入标准：(1)符合CAS诊断标准[4]，存在头晕、乏力、黑朦、偏身感觉障碍等临床症状；
(2)均行MRI联合MRA检查，经DSA检查确诊CAS；
(3)临床资料完整；
(4)患者与其家属已了解并且知情同意。
排除标准：(1)存在肝、肾或其他重要器官的功能不全；
(2)存在恶性肿瘤；
(3)对本研究所使用的造影剂过敏；
(4)影像质量不佳影响诊断。
1.2 检查方法
1.2.1 MRI联合MRA检查
使用Philips 3.0T核磁仪对患者进行扫描，包括冠状面、矢状面和轴位。嘱患者采取仰卧位，头部固定，扫描的序列为T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)、时间飞跃法血管成像(TOF-MRA)等。采用2D-TOF-MRA进行颈动脉全程扫描，对颈动脉狭窄以及分叉的位置进行定位。T1WI层厚为3 mm，层距为1 mm，分叉位置作为中心。T2WI采用双回波横轴位。3D-TOF-MRA采用T1WI序列，对斑块中心进行扫描，回波时间为25 ms，翻转角度为5 ms，翻转角度为20°。对所得原始图像进行处理分析，评估内容包括血管狭窄程度、斑块成分等，评价各序列斑块信号特点。
1.2.2 DSA检查
使用美国GE公司提供的血管造影机，嘱患者采用平卧位，充分暴露腹股沟区，经股动脉进行穿刺，以碘伏醇造影剂注射对主动脉弓前后位进行造影，观察颈动脉狭窄的情况。
1.2.3 病理检查
对DSA确诊重度狭窄的15支颈动脉行颈动脉内膜剥脱术，将手术中留取的斑块标本置于4%多聚甲醛溶液中固定，经固脱与脱水后，采用石蜡包埋，进行组织切片，层厚为4 mm，参考HE染色结果评估斑块成分等。
1.3 评判标准
1.3.1 图像质量分级标准[5]
图像质量分为4级，级别越高，图像质量越好。1级：质量差，不能探查血管以及周围的组织；
2级：质量一般，能够探查动脉壁，但不能查看血管外组织，对诊断有一定影响；
3级：质量良好，大部分组织可清晰显像，能够探查到血管内外情况，但外围的组织显像较模糊，较为符合诊断要求；
4级：质量优秀，血管管壁内外的组织均可清晰显像，完全符合诊断要求。
1.3.2 颈动脉狭窄程度[6]
根据北美症状性颈动脉内膜切除实验方法(NASCET)的标准，狭窄程度=(狭窄端管腔内径)/远端管腔内径×100%。轻度狭窄：狭窄程度＜30%；
中度狭窄：30%≤狭窄程度＜70%；
重度狭窄：70%≤狭窄程度＜100%；
完全闭塞：狭窄程度为100%。
1.3.3 斑块特征[7]
评估斑块成分和硬度。斑块含纤维帽时在T1WI上出现等/稍高信号，3D-TOF-MRA为等/低信号，T2WI上表现为稍高信号。斑块含脂质核时的表现是T1WI、TOF出现等/稍高信号。存在出血时，TOF表现为强信号，其他序列一般为等/高信号。斑块内钙化时所有扫描序列信号均极低甚至无信号。钙化的斑块一般是硬斑块，未钙化者一般是软斑块。
1.4 观察指标
以DSA结果作为参照的金标准，使用Kappa一致性分析，计算出MRI联合MRA评估狭窄程度的准确率、敏感度、特异度、Kappa值等。
观察MRI联合MRA检查扫描图像的质量；
观察MRI联合MRA检查诊断CAS的表现，包括狭窄的程度以及斑块硬度、有无脂质核、斑块内有无钙化或出血等斑块特征。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0软件处理分析各个数据，计数资料均%进行表示，使用χ2检验；
使用Kappa一致性检测分析MRI联合MRA检查对诊断CAS的临床应用价值，以P＜0.05表明差异有统计学意义。
2.1 MRI联合MRA图像质量
MRI联合MRA检查对于绝大部分狭窄的血管均能够清晰显像，所得60例患者图像中，4级38例、3级15例、2级5例，1级2例。
2.2 MRI联合MRA与DSA显示狭窄程度的情况比较
MRI联合MRA显示，96支狭窄的颈动脉中，有42支为轻度狭窄；
30支为中度狭窄；
17支为重度狭窄；
7支为完全闭塞。以DSA的结果作为参照的标准，MRI联合MRA诊断轻、中、重度狭窄以及完全闭塞的准确率分别为91.67%、89.58%、95.83%、97.92%，敏感度分别为86.96%、85.71%、93.33%、85.71%，特异度分别为96.00%、91.18%、96.30%、98.88%，Kappa值分别为0.832、0.753、0.850、0.846。见表1、表2。
表1 MRI联合MRA与DSA显示狭窄程度的情况比较
表2 MRI联合MRA与DSA显示狭窄程度的一致性
2.3 MRI联合MRA与病理检查显示斑块特征的情况比较
15支重度狭窄的颈动脉中，共计有63个斑块。观察斑块成分，MRI联合MRA检查提示，含纤维帽52个、含脂质核35个、斑块内有出血28个、斑块内钙化39个；
病理检查结果提示，含纤维帽51个、含脂质核36个、斑块内有出血28个、斑块内钙化40个。MRI联合MRA检查与病理检查对比显示斑块成分的情况差异无统计学意义(P＞0.05)。观察斑块硬度，MRI联合MRA检查提示，有32个为软斑块、37个为硬斑块；
病理检查结果提示，其中有30个为软斑块、41个为硬斑块，MRI联合MRA检查与病理检查对比显示斑块硬度的情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
表3 MRI联合MRA与病理检查显示斑块特征的情况比较
颈动脉粥样硬化病变是引起颈动脉斑块形成的重要因素，而斑块形成会引起CAS，造成颅内血液灌注不足，不稳定的斑块脱落，形成血栓，从而诱发脑梗死。同时，斑块的性质、特征也与心脑血管疾病的发病有着紧密的联系。因而，及早识别诊断CAS，分析斑块特征，对于控制患者的病情有着重大意义。目前，临床对于CAS患者的检查多应用DSA，但由于费用昂贵且有创，不适用于大范围筛查。MRA无辐射、分辨率高，应用于颈动脉狭窄的诊断时，可行性较高[8-9]；
Baradaran[10]研究表明，MRI诊断斑块的灵敏度为92%，特异度为74%。MRI的优势在于有良好的多平面成像、软组织成像以及多序列成像，T1WI、T2WI等多序列成像能够互补，成像清晰，清楚反映斑块组织学特征，是国外评价斑块特征的常用方法。基于此，本研究使用Kappa一致性分析，探讨了MRI联合MRA检查对CAS的临床诊断应用价值。
本研究中，MRI联合MRA检查对于绝大部分狭窄的血管均能够清晰显像，所得60例图像中，大部分质量为4级和3级，总体图像质量较高。分析其原因，MRA为后处理图像，有一定测量误差，而MRI显示的是原始图像，可以更客观地评估狭窄的程度，弥补了这种误差。通过MRI联合MRA检查，临床医生能获得更加直观且完整的影像[11]。本研究结果显示，以DSA结果作为参照的金标准，MRI联合MRA诊断轻、中、重度狭窄以及完全闭塞的准确率、敏感度、特异度均较高，且Kappa值均＞0.750。这表明MRI联合MRA与DSA诊断CAS的一致性较高，与李硕[12]研究结果相似。MRI凭借快速扫描的技术，可以在短时间内对头颈部进行大范围的血管成像，确定头颈部动脉的狭窄情况，具有操作简便、结果准确的优点[13]。但MRI联合MRA检查也存在一定误差，在本研究中，有2支通过DSA证实中度狭窄的颈动脉，在MRI联合MRA检查中显示重度狭窄，有1支通过DSA证实完全闭塞的颈动脉，在MRI联合MRA检查中显示重度狭窄。Zhang[14]研究指出，3D-TOF-MRA和DSA在判断狭窄程度方面差异不明显，但是TOFMRA在对较为弯曲的血管进行显像时，容易受到涡流的干扰，使影像信号减弱甚至消失，因而过度判断动脉的狭窄程度。本研究结果与其结论相符。
有出血、钙化、纤维帽或者坏死脂质核成分的粥样硬化斑块危险性较高，更容易出现破裂或者脱落的情况。纤维帽的显示与周围成分以及是否注入对比剂有一定关系。研究结果显示，15支重度狭窄的颈动脉中共计有63个斑块。与病理检查的结果对比，MRI联合MRA检查显示斑块成分(纤维帽、脂质核、钙化、出血)和斑块硬度的情况差异无统计学意义(P＞0.05)。上述结果提示MRI联合MRA可以通过T1WI、T2WI、TOF-MRA等多种序列的扫描，与周围组织形成良好对比，从而实现对动脉狭窄病变的斑块成分、斑块硬度等特征的准确评估，具有较高的诊断效能。MRI联合MRA检查存在误诊、漏诊，可能是由于钙化导致未能对血管壁进行清晰显像、操作者经验缺乏等因素[15]。
综上所述，MRI与MRA联合应用可以准确评估颈动脉的狭窄程度和粥样硬化斑块的特征，对于CAS诊断的准确率比较高，优势明显，具有一定的临床应用价值。
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