2D-STI在评价冠心病阵发性房颤患者RFCA术后左心功能中的应用
时间：2023-01-16 18:15:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
农 俊，许 键，农华平，蓝雪丹
1.南宁市第三人民医院(南宁市心血管专科医院)超声医学科，广西 南宁 530003；
2.南宁市第三人民医院(南宁市心血管专科医院)心内科，广西 南宁 530003
房颤是临床常见的心律失常类型之一，近年来发病率呈现升高趋势，也是造成患者死亡与残疾的重要原因，目前研究显示左心房重构在房颤维持过程中具有重要作用，机械重构会造成心房顺应性降低、左心室收缩能力下降、心房容积扩大，同时心房内的血流速度减缓，因此罹患血栓的风险性增加[1]。经导管射频消融术(RFCA)是目前房颤治疗的常用方法，通过电极导管自静脉或动脉血管进入心腔特定部位，通过释放射频电流造成局部心内膜、心内膜下心肌凝固性坏死，可以快速阻断心律失常。目前对于评价心房颤动治疗效果的方法较多，但是对于心腔血流状况的检查手段不多，有研究发现超声二维斑点追踪成像技术(2D-STI)通过对房颤患者血流动力学状态开展定量分析，有助于对心腔内血流的空间弥散程度进行反映，因此有可能成为评价心腔内血流能否有效运转的可靠指标，但是目前在本地区房颤患者中少有报道[2]。故本研究分析了本地区RFCA治疗冠心病阵发性房颤患者的效果，同时采用2D-STI分析患者治疗前后左心功能情况，以期为临床提供相应的依据。
1.1 一般资料
选取2020年1月1日至2021年9月30日在南宁市第三人民医院实施RFCA治疗的78例冠心病合并阵发性房颤患者作为病例组、同期接受2D-STI检查的80例非房颤冠心病患者作为对照组。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准并患者知情同意。纳入标准：年龄55～75岁；
冠心病的诊断参考《美国冠心病诊断与治疗指南》[3]中的标准，经冠脉造影检查至少有一支冠脉狭窄程度超过50%；
房颤的诊断参考2016年欧洲心脏病协会制定的《2016年欧洲房颤管理指南》中的标准[4]，患者经24 h动态心电图检查确诊；
病例组均在我院接受RFCA治疗。排除标准：瓣膜关闭不全或其他类型的结构型心脏病；
恶性肿瘤；
左心耳或左心房内血栓形成；
严重的电解质紊乱；
严重的肝肾功能障碍；
甲状腺功能障碍。病例组和对照组的年龄、体质量指数(BMI)、病程、性别构成等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1治疗方法
患者麻醉满意后穿刺左锁骨下静脉和左右股静脉，置入10极和4极标测导管到冠状静脉窦与右心室心尖，穿刺房间隔后显示肺静脉形态与走形，定位肺静脉口，按照患者电生理检查结果采取环肺静脉电隔离或环肺静脉电隔离联合多线性消融方法，消融过程中最高温度不得超过50 ℃，最大射频能力不超过30 W，单点消融时间低于60 s，局部电压低于0.1 mV可以终止消融治疗。消融成功标准为窦性心律或者冠状静脉窦起搏可记录到传导阻滞。患者术前服用华法林抗凝治疗3个月，维持国际标准化率在2.0～3.0，术前3 d改为低分子肝素皮下注射，术中采取普通肝素静脉维持，消融治疗后给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物和抗心律失常类药物开展治疗。
1.2.2二维超声及2D-STI检查
术前和术后3个月进行超声检查。采用PHILIPS EPIQ 7c超声诊断仪(飞利浦公司)，探头频率:1.0～5.0 MHz，患者左侧卧位，连接超声系统，记录左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期内径(LVDd)、左心室后壁厚度(PWD)、二尖瓣反流面积(MRA)、左房舒张末期面积(LAA)、左室射血分数(LVEF)。将仪器设置为PW/TDI模式，探头放置在二尖瓣口，对二尖瓣口和二尖瓣环运动曲线开展分析，测量二尖瓣口舒张早期峰值血流速度(E)及二尖瓣环侧壁及间隔壁舒张早期峰值运动速度(E′)，计算E/E′。将仪器获取的图像录入医学影像工作站，对左心房心肌力学参数进行分析，获得收缩期左心房峰值应变(SLAs)及应变率(SRLAs)、舒张早期左心房峰值应变(SLAed)及应变率(SRLAed)、心房收缩期左心房峰值应变(SLAac)及应变率(SRLAac)。
1.3 统计学处理
2.1 病例组和对照组的二维超声心动图参数比较
病例组患者的LVDd、MRA、LAA、E/E′测定值均高于对照组(P<0.05)；
病例组患者的LVEF测定值低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 病例组和对照组的二维超声心动图参数比较
2.2 病例组和对照组的2D-STI参数比较
病例组患者的SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac测定值均低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 病例组和对照组的2D-STI参数比较
2.3 病例组实施RFCA治疗前后的二维超声心动图参数比较
经过RFCA治疗后3个月再次复查，病例组患者的LVDd、MRA、LAA、E/E′测定值均较术前降低，LVEF值较术前升高(P<0.05)。见表3。
表3 病例组实施RFCA治疗前后的二维超声心动图参数比较
2.4 病例组实施RFCA治疗前后的2D-STI参数比较
经过RFCA治疗后3个月再次复查，病例组患者的SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac测定值均较术前显著提高(P<0.05)。见表4。
表4 病例组实施RFCA治疗前后的2D-STI参数比较
心房颤动是临床常见的心血管疾病，目前因发房颤住院人数呈现指数增长，在部分医院已经超过了充血性心力衰竭患者住院人数，研究认为心房扩张是房颤发生的预测因素，其发生发展同左心房结构与功能变化密切相关，因此对患者左心房结构和功能变化与心腔血流动力学状态分析对评价患者预后具有重要的意义[5，6]。以往临床评价左心房重构通过对心房容积和收缩功能改变进行评价，包括超声检查对二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱等进行分析，可以对组织应变评估[7]。二维斑点追踪显像可以将心肌组织分成小矩形通过追踪心肌内回声斑点空间运动，测量心肌运动，反映心肌组织实时运动和变形情况[8]。
本研究对心房颤动患者开展了超声检查和二维斑点追踪显像检查，其中房颤患者LVDd、MRA、LAA、E/E′测定值均高于对照组，LVEF测定值低于对照组，二尖瓣口舒张早期峰值血流速度(E)和二尖瓣环侧壁及间隔壁舒张早期峰值运动速度(E′)对人体心脏舒张功能进行反映，房颤患者交感神经系统和肾素血管紧张素激活，左心室重构发生，肌纤维的排列顺序被打乱，因此心肌发生纤维化并呈现加重趋势[9]。心室重构发生后功能性肌纤维减少，心脏泵血能力减弱，左心室构型出现变化，最终心排血量降低，形成左心室功能减退[10]。通过二维斑点追踪显像发现房颤患者SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac测定值均低于对照组，房颤发展到一定阶段后心房肌纤维组织发生改变，左心房功能障碍，持续性房颤患者在失去心房主动收缩功能后左心房纤维化程度更明显，心肌纤维排列更紊乱，因而应变率的降低更显著。有学者采用二维斑点追踪成像技术(2D-STI)评价经导管射频消融术(RFCA)前后阵发性房颤(AF)患者左心房功能变化情况发现，房颤患者2D-STI相关指标均发生明显变化，同健康志愿者相比较左心功能受损严重[11]，同本研究结果一致。射频消融治疗是房颤主要的治疗方法，通过射频电流提供的物理穿透性，发挥局部高热反应对组织产生凝固性坏死，阻断了心律失常形成的折返环，通过对细胞与胶原纤维破坏形成不可逆性损伤导致心肌凝固坏死达到治疗目的[12]。本研究中房颤患者开展RFCA治疗后3个月LVDd、MRA、LAA、E/E′测定值均较治疗前显著降低，LVEF值较治疗前显著升高，说明射频消融治疗房颤可以获得良好的效果。射频消融治疗后患者恢复窦性心律，心脏搏动节律规则且稳定，左心房逆向重构，心肌纤维化得到改善，因此左房顺应性升高，收缩功能增强，左心房内容量负荷降低，压力减小，内径缩小[13]。在二维斑点追踪显像检查中发现RFCA治疗后3个月患者SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac测定值均较术前显著提高。通过射频消融治疗后恢复窦性心律患者如果可以长期维持能够改善远期心肌纤维化程度，随着时间延长心脏储备、管道和辅泵功能均得到显著提升，左心房容积减小，可以进一步逆转左心房结构重构[14]。值得注意的是,经过射频消融治疗后患者可能短期内存在左心房功能延迟恢复，出现短期恶化，考虑是射频治疗对心房内膜形成热损伤，引起内膜萎缩，区域内心房肌数量减少，造成即刻心房顿抑，但是对远期预后不会产生明显影响，因此应密切关注患者病情变化情况[15]。
本研究分析了射频消融治疗房颤前后患者在多普勒超声和2D-STI各参数变化情况，认为2D-STI可对心脏功能开展评价，为房颤患者治疗前后左心房功能状态及患者预后提供早期丰富的可视化量化评价信息。但因研究纳入病例有限，且二维技术同三维空间流场状态存在差异，也未能对患者心室率、病程、药物使用情况等开展分层研究，因此，还需要今后进一步深入论证。
综上，2D-STI能很好地评估冠心病阵发性房颤患者经RFCA治疗前后左心功能，RFCA治疗冠心病阵发性房颤效果显著。
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