抻筋指推法配合温针治疗粘连期肩周炎的临床研究
时间：2023-01-16 09:30:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张洪坤，李丹妮，蔡烨谦，李同军
(黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)
肩关节周围炎(Scapulohumeral Periarthritis)是推拿科就诊患者最为常见的一种病症，肩周炎的临床症状有肩部周围组织疼痛和肩关节运动功能障碍两大主症[1]，其病理变化是局部软组织无菌性炎症渗出及渗出的炎症刺激引起的局部组织内外广泛粘连。根据其病理变化肩关节周围炎病程可在临床体现为3个阶段：第1个阶段是肩关节疼痛进行性加重的急性疼痛期，第2个阶段是肩关节活动严重受限的粘连冻结期，最后一个阶段是恢复期，这个阶段肩部疼痛减轻明显，肩关节活动功能逐渐好转[2]。随着现代社会伏案工作者增多，脑力工作者全天应用电脑手机，许多人需要保持其上臂轻度外展、内旋的动作形态，长年累月地劳损肩关节，又不注意保健锻炼及保暖，故肩周炎发病率近年来急剧上升[3]，并且发病年龄越来越年轻化。肩周炎引起的肩痛及关节活动障碍约占肩部疾患的42%，总发病率为2%～5%，50岁左右为好发年龄，患者中年居多，因初期轻症而不重视的肩痛患者中，大约有20%～50%的比例可能转化成慢性肩痛，甚至成为长期的持续性疼痛[4]，严重影响了患者的睡眠及生活质量。目前治疗肩关节周围炎的方法有口服缓解疼痛类药物、局部痛点封闭、关节腔内药物注射与肩关节镜手术等[5]。但各种疗法均有一定弊端与局限性，非甾体类止痛药物虽然能够有效缓解疼痛，却不能消除局部炎症，疼痛容易反复发作，并且对肩关节活动度改善不佳；
经臂丛神经下麻醉手术可被动恢复肩关节活动功能，但手术过程中肩关节局部因为粘连被强行拉开，手术后不可避免地容易出现新的渗出及炎症，复现疼痛，临床疗效不理想。推拿手法是公认的治疗肩周炎的有效治疗手段，特别是对减轻炎症刺激、缓解肌肉痉挛、挛缩和改善肩关节功能等方面，有着痛苦小且绿色无副作用等优点，推拿手法治疗肩周炎越来越得到患者的推崇。
肩周炎属于中医“肩痹”范畴[6]，又名“肩凝症”“漏肩风”等，中医认为肩痹的病机责之肝肾精亏[7]、气血不足[8]、经脉失养和寒凝气滞等[9]。肩周炎患者多年老体衰、气虚血亏、肝肾精元不足和肩部筋脉失于温养，遇到风寒湿邪等诱因侵袭，故发为肩痛，痛甚者肩痛难忍、彻夜难眠。寒凝则主收引，致使肩部筋脉拘挛，不通则痛，肩部关节屈伸不能，形成粘连期冻结肩。肩关节周围炎常见辨证分型有风寒阻络、气血亏虚、血瘀阻络与寒湿凝滞，根据症状、舌脉四诊确定分型。疼痛剧烈且起病急者，应以温经散寒、通络止痛为治疗原则，疼痛缓和绵延不愈者，应以补益气血、温养经络为治疗原则。中医对肩凝症的治疗有针灸推拿[10]、中药内服外敷、针刀与物理疗法等，这些中医疗法具有费用低、副作用及不良反应小等优势，对粘连期肩周炎疗效令患者满意。研究发现两种或两种以上方法相结合应用疗效更好且安全性更高[11]。本研究观察抻筋指推法配合温针灸治疗粘连期肩周炎的临床疗效，旨在探索发挥最佳优势的治疗方法，为临床提供新思路与治疗依据。
1.1 一般资料
病例来源于黑龙江中医药大学附属第二医院推拿一科门诊及住院患者，均为粘连期肩周炎患者。时间范围：2020年9月—2021年9月。采用乱数表法随机按1:1原则分配患者，共分为观察组和对照组两组，每组各40例，共80例。观察组男性18例，女性22例；
年龄45～65(50.35±1.75)岁；
病程2～6(3.08±1.46)月。对照组男性19例，女性21例；
年龄45～64(49.91±3.08)岁；
病程1～6(3.02±0.16)月。观察组与对照组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参考2013版《骨科诊疗常规》。肩周炎粘连期：本期约3～6个月，患者肩部疼痛逐渐缓解，但因肩关节周围软组织挛缩、广泛粘连，其临床主要表现为肩关节活动明显受限，肩外展及前屈活动时可出现“扛肩”体征。
1.2.2 中医诊断标准 参考《中医病症诊断疗效标准》：①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致；
②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；
③肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；
④肩部肌肉萎缩，肩前、后和外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；
⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
1.3 纳入标准
①粘连期肩周炎患者并符合中西医诊断标准；
②病程1～6个月；
③年龄45～65岁，性别不限；
④能按疗程坚持完成治疗，入组前签署知情同意书，审查符合伦理委员会要求；
⑤未接受其他治疗者。
1.4 排除标准
①不符合以上纳入标准的患者；
②其他疾病导致肩痛者：兼有心脑血管、血液系统疾病和免疫系统疾病等;③经影像学检查确诊肩袖损伤、肩部韧带损伤及重度骨质疏松者；
④孕妇或者哺乳期者;⑤依从性差者。
1.5 病例剔除、脱落及中止标准
①治疗同时加用其他治法影响观察指标者；
②发生严重不良事件者；
③自动退出或随访丢失者。
1.6 治疗方案
1.6.2 观察组 采用抻筋指推法配合温针治疗。①在患者肩部找寻炎症粘连处及压痛点，病变部位可以是肩前，也可以是肩后部，或是腋窝下粘连，以痛为腧，寻找手法操作点穴。②医者一手持患侧上肢逐渐对抗拉伸，拉伸过程中张弛有度，以使患者适应性放松，从而达到病变区域客观性拉伸到最大限度，以患者耐受为度，操作要点是切忌快速大力牵拉而导致患者紧张，避免患者产生肩部保护性收缩。另一手在病变处行抻筋指推手法，以痛点为主要操作点。③肩部外展受限(上举受限)：以肩髃穴、肩髎穴为主要操作点，同时在岗上肌附着点以及三角肌附着点行一指禅推拿并适当向疼痛放射明显区域延伸。肩部内收受限(搭肩受限)：以肩贞穴为主要操作点，同时在肱二头肌短头腱以及喙肱肌附着点行一指禅推拿并适当向疼痛放射明显区域延伸。肩部后伸受限(背手受限)：以肩前穴为主要操作点，同时在肱二头肌长头腱以及大圆肌附着点行一指禅推拿并适当向疼痛放射明显区域延伸。④每部位操作约5 min左右将上肢缓慢收回并辅以揉拿等轻柔放松1～3 min。嘱患者放松后再次进行共3次上述操作，总时间约20 min。⑤针灸取肩三针穴(肩髃穴、肩髎穴和肩贞穴)、肩周阿是穴、臂臑穴和曲池穴等，同时辨证论治，分型选穴加减。选用华佗牌针灸针，规格为0.30 mm×40 mm，进针得气后每根针柄加1 cm高度的艾炷，从艾炷底部点燃，待艾炷燃尽后小心取下，并出针。1次/d，每15 d为1个疗程，共治疗两个疗程。
1.7 观察指标
1.7.1 简化Mc Gill疼痛量表 Mc Gill评分的分值越大表示疼痛越剧烈[12]。
1.7.2 采用Melle评分描记肩关节功能 Melle评分是5个基本肩部动作的量化评价，满分共15分。分数越低代表肩关节功能越好[13]。
1.7.3 Constant-Murley肩关节评分 Constant-Murley从疼痛程度、肩关节活动度、肌力和日常生活4个方面评分，满分共100分，评分越高提示肩关节功能越好[14]。
1.7.4 血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-12(IL-12)、白细胞介素-10(IL-10)和转化生长因子-β(TGF-β)含量 在治疗前后采集患者空腹外周静脉血，用酶联免疫吸附法检测血清IL-6、IL-12、IL-10和TGF-β含量[15]。
1.8 疗效评估标准
治愈：疼痛消失，关节功能恢复;显效：疼痛减轻，关节功能改善;无效：症状和体征均无改善。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。
1.9 统计学处理
2.1 两组患者临床疗效比较
由表1结果表明，两组患者治疗前后的总有效率有明显差异，观察组患者的总有效率为90%，明显高于对照组的85%(χ2=3.21，P<0.05)，说明观察组的治疗效果优于对照组。
表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]
2.2 两组患者治疗前后的Mc Gill、Melle及Constant-Murley评分比较
由表2结果表明，两组患者治疗前Mc Gill、Melle及Constant-Murley评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组Mc Gill、Melle评分均明显降低，且观察组明显低于对照组；
治疗后两组Constant-Murley评分均明显增高，且观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明观察组在改善患者疼痛度方面及肩关节功能方面的疗效优于对照组。
表2 两组患者治疗前后Mc Gill、Melle及Constant-Murley评分比较
2.3 两组患者治疗前后IL-6、IL-12水平变化
由表3结果表明，治疗前两组患者血清炎症因子表达IL-6、IL-12水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组IL-6、IL-12水平均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)说明观察组通过治疗抑制了促炎症因子IL-6、IL-12表达，观察组在减轻肩关节炎症刺激方面疗效优于对照组。
表3 两组患者治疗前后IL-6、IL-12变化
2.4 两组患者治疗前后IL-10、TGF-β水平变化
由表4结果表明，治疗前两组患者血清炎症因子表达IL-10、TGF-β水平差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组IL-10、TGF-β水平均明显升高，且观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明观察组通过治疗促进了抗炎症因子IL-10、TGF-β表达，观察组在减轻肩关节炎症刺激方面疗效优于对照组。
表4 两组患者治疗前后的IL-10、TGF-β变化
现代医学认为肩周炎是一种平均病程约2年左右，并且可自行缓解的自限性疾病[16]。但肩周炎患者经历肩关节疼痛进行性加重期及肩关节活动严重受限的粘连冻结期，发病过程十分痛苦，因此选用有效治疗方法缩短疗程十分重要。推拿作为临床诊疗肩周炎的重要保守治疗手段，也越来越被重视，抻筋指推法手法是在一指禅推法及牵拉法两种推拿手法联合运用的基础上,独创的一种复合手法。一指禅推法、牵拉法都是中医传统的推拿方法，一指禅推法由清朝河南推拿名家李鉴臣创立，将意气集定于拇指，手法柔和深透，操作于经络穴位上，起到行气活血、消瘀等功效。牵拉法是使肌肉或者神经根受牵拉的方法，肩部肌肉牵拉法可松解肩关节肌肉群，牵拉臂丛神经可有效地缓解肩部疼痛，牵拉法力度适中，徐徐图之，不可暴力。牵拉矫正手法是根据患者临床表现及人体解剖学理论，利用持续的作用力、反作用力来缓解肌肉及其软组织的回缩和痉挛等，利用适度手法调解附着关节肌群各方向力的平衡，达到解除病痛、治疗疾病的目的。
抻筋指推法取牵拉法及一指禅推法的优点并加以扩展，在手法操作中有独到的优势，其特色之处在于可以迅速有效的找到患者粘连处及压痛点，在拉伸过程中最大限度着力于病变部位，同时指推法以痛为腧，准确作用于疼痛及活动受限的肌肉，往往治疗1次即可见效。比如当患者肩部上举受限时，以肩髃穴、肩髎穴为主并在岗上肌附着点、三角肌附着点行一指禅推拿手法，通过1～3次的有效治疗，能使患者肩关节周围的血液循环更加通畅，同时局部产生的炎性致痛物质及水肿可更有效地消除吸收，从而有效地松弛肩关节局部肌肉软组织，解除肌肉痉挛状态，局部组织舒缓和解，改善了肩周炎患者不同程度的不适疼痛感[17]。抻筋指推法既作用于疼痛部位，减缓疼痛，又作用于病变组织，减轻甚至消除局部组织的炎症刺激，抻筋指推法的治疗理论简单、操作明确，临床可以广泛使用。除了肩周炎患者外，还可用于因其他疾病如中风病等导致肩部疼痛的人群，有很好的临床应用价值。运用抻筋指推法操作能加快患者肩关节局部血液运行，组织液流动，有效地促进无菌性炎症吸收，减轻肩周局部疼痛刺激，缓解组织内外粘连状态，从而恢复肩关节功能活动[18]。在中医学中，粘连期肩周炎主要累及“筋”，肝肾亏虚后风寒湿痹之邪留于肩部，筋脉拘急挛缩，故不能活动。
温针灸是针法和灸法相结合的治疗手段，其效应不是单一的，而是协同针和灸双重作用，外以实表御邪，内可濡养筋骨，镇痛作用效果优于单一形式[19]。《灵枢·官能》有言：“针所不为，灸之所宜”，温针能发挥温通经脉、舒筋活络、祛除寒湿和活血化瘀的作用，适用于风寒阻络及寒湿凝滞之肩痹症，尤其是经过抻筋指推法放松后，能更有效地解除肩部肌肉组织痉挛和粘连。艾灸产生以远红外光谱为主的辐射能，机体浅表部位吸收这种热辐射，并传导扩散热量，改善深层组织代谢平衡，加快肩关节周围血液循环，提高机体疼痛阈值[20]。在抻筋指推法操作后通过循经辨证取穴，采用温针灸的治疗方法，能更迅速地缓解患者肩部粘连情况，疏通经络、激发经气，止疼效果显著。
现代医学认为粘连期肩周炎是无菌性炎症最严重的时期，大量炎性细胞浸润是影响疼痛的主要原因，肩关节周围组织粘连也和炎症程度成正比。IL-6、IL-12促炎症，IL-10、TGF-β抑炎症[21]，测量上述因子表达水平可对炎症程度定量分析，本研究观察组血清IL-6从疗前(27.19±6.45)降低到(16.68±2.65)，IL-12从疗前(73.15±5.26)降低到(41.17±4.23)，且降低水平低于对照组(P<0.05)；
观察组血清IL-10从疗前(477.86±64.83)升高到(654.86±78.87)，TGF-β从疗前(29.65±3.87)升高到(47.76±7.67)，且升高水平高于对照组(P<0.05)。表明抻筋指推法配合温针能逆转促炎、抗炎因子失衡状态，改善炎症反应程度，缓解疼痛。治疗结束后，观察组总有效率为90%,对照组总有效率为85%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明抻筋指推法配合温针治疗粘连期肩周炎效果更优。
综上所述，将抻筋指推法和温针相结合运用，是治疗粘连期肩周炎创新的实践方法，这两种疗法相结合能大大缩短病程，缓解患者极大的痛苦，为患者减轻了负担，具有一定的社会效益及应用价值。
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