自体牙本质用于牙槽嵴增量的Meta分析

龚佳明 张启航 苟萍 王辉 余佳颖 余占海

1.兰州大学口腔医学院/口腔医院种植科，兰州 730000；
2.解放军联勤保障部队第940医院口腔科，兰州 730050

缺牙区充足骨量是种植成功的前提[1]，为了最大限度地扩增缺损的牙槽嵴，临床上已采用不同类型的植骨材料[2]，主要包括自体骨、同种异体骨和异种骨。自体骨作为植骨材料的“金标准”，有限供给量、过高吸收率等限制其应用[3]。同种异体骨具有骨诱导性，但存在交叉感染、免疫排斥等风险[4]。异种骨，多为脱蛋白牛骨基质（deproteinized bovine bone matrix，DBBM），可作为生长支架引导成骨细胞黏附，但存在低降解率、延缓愈合等缺点[5]。鉴于上述传统植骨材料（conventional bone grafted materials，CBGM）的不足，发掘既具备自体骨优势且能稳定降解的植骨材料具有重要临床意义[6]。

因牙与牙槽骨都起源于神经嵴细胞，Nampo等[7]首先尝试将牙体组织直接移植于鼠的牙槽骨缺损区并获得与髂骨移植相似的新生骨量。进一步研究[8]发现，与釉质、牙骨质相比，牙本质的化学组成与牙槽骨类似：在牙本质中，无机物含量占70%～75%，有机物含量占20%，水占10%；
牙槽骨分别对应为65%、25%和10%。基于两者组织同源及成分相似，Kim 等[9-12]进行一系列自体牙本质（autogenous dentin，ATD）的体内外试验，结果显示：ATD 含有多种参与成骨的生长因子，且可制成脱矿ATD 基质以契合各种骨缺损。不同于Kim 等[9-12]的 方 法，Schwarz 等[13]将 块 状ATD 直 接固定于缺损牙槽骨，并观察到牙本质与种植体形成“牙结合”（dentointegration）的组织学表现[14]。充足证据[11]表明，ATD 作为生物支架材料具备骨诱导、骨传导、生物相容性良好等优势，因此已逐渐应用于临床。

现有研究[11-12,15]证实ATD 的应用可获得预期的骨增量效果，但与CBGM 相比，ATD 作用于牙槽嵴增量的疗效仍有待商榷。最近几项系统评价[16-18]表明，牙本质能够扩增牙槽嵴且较自体骨有更低的吸收量，但有限样本量、纳入低质量研究、研究间高异质性等降低了研究结果的可靠性。因此，本研究旨在基于现有的临床对照试验，系统地比较ATD 和CBGM 在牙槽嵴增量上的效果，为临床决策提供依据。

本Meta 分析已注册于PROSPERO 数据库，注册号为CRD42022319443。

1.1 研究问题

在牙槽嵴缺损但需要种植修复的患者中，与CBGM相比，应用ATD的临床效果如何？

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准遵循PICOS 框架：1）参与者（participant）：牙槽嵴缺损且需要种植修复的患者；
2） 干预（intervention）：牙槽嵴增量使用ATD；
3）比较（comparison）：牙槽嵴增量使用CBGM；
4）结果（outcomes）：水平向牙槽嵴增量（hori‐zontal ridge augmentation，HRA）或垂直向牙槽嵴增量（vertical ridge augmentation，VRA）、HRA或VRA 中植骨材料吸收、并发症、种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）；
5） 研究设计（study design）：随机对照研究或队列研究。

文献排除标准：1）动物研究、综述、会议摘要；
2）结局指标与该研究不符；
3）纳入研究的患者少于5例；
4）重复发表的文献；
5）随访时间低于3个月。

1.3 文献检索及数据提取

1 名检索员（WH）依次对PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library 英文数据库进行系统性检索，检索式为：（“root graft”OR“au‐togenous tooth”OR“tooth root”OR“tooth root graft”OR“dentin”）AND（“alveolar ridge aug‐mentation”OR“socket augmentation”OR“bone augmentation”OR“ridge reconstruction”）。同时采用关键词“牙根”、“牙本质”、“骨再生”对CNKI、万方中文数据库进行系统性检索。检索时间从2010年1月1日—2022年3月19日。

2 名审查员（ZQH 和GP）独立进行重复文献剔除、主题和摘要审阅、全文获取并筛选，最终确定纳入的研究。提取文献数据并汇总于预先设计的统计表，内容包括作者、出版时间、患者数量、种植体数量、移植骨来源、手术程序、骨增量术后随访时间和结局指标。期间任何分歧均通过审查员间讨论解决，若讨论未达成一致，则由第三方（YJY）参与讨论达成一致。

1.4 偏倚风险评估

队列研究均采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[19]进行偏倚风险评估，主要评估3 个领域（研究人群选择、组间可比性、结果测量），其中研究人群选择包含4 个条目（4 分）、组间可比性包含2 个条目（2 分）、结果测量包含3 个条目（3分），满分为9分，设定＞7分是高质量研究，＜5分为低质量研究。随机对照试验则采用Cochrane Tool[20]评估偏倚风险，以低风险、高风险、不清楚评估6 个领域，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。

1.5 数据分析

二分类变量和连续性变量分别选用相对危险度（relative risk，RR）和均数差（mean difference，MD）作为效应指标，并计算对应的95%可信区间（confidence interval，CI），设定P＜0.05具有统计学意义。通过Q和I2检验来分析不同研究之间异质性：P≥0.05 且I2＜50%，表明异质性较小，采用固定效应模型；
当P＜0.05 且I2≥50%，表明异质性较大，采用随机效应模型。高异质性结果采用敏感性分析、亚组分析评估异质性来源，对无法进行合并分析的结局指标通过描述性分析进行评估。

2.1 检索结果

对中英文电子数据库进行系统检索共获得527篇文献，去除重复文献后对463篇文献的文题和摘要进行审阅，初筛获得42 篇文献，获取全文后复筛，最终纳入6 项队列研究[21-26]和4 项随机对照试验[27-30]，共包括354 例患者，284 颗种植体。5 项研究[21-25]的对照组为自体骨，另5 项研究[26-30]的对照组为DBBM。研究特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of included study

2.2 偏倚风险评估

在6 项队列研究[21-26]中，仅Xiao 等[22]被评估为高质量研究，其余均为中等质量研究；
在4项随机对照研究[27-30]中，除Li等[27]存在高偏倚风险外，其余均存在中等偏倚风险。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 水平向牙槽嵴增量 3项研究[23-24,30]报道HRA，但潘凌峰等[30]在手术设计、随访时间、测量方式上与Schwarz 等[23-24]的两项研究不同，因此仅对其描述性分析。对2 项Schwarz 等[23-24]研究进行Meta分析，异质性检验I2=45%，采用固定效应模型，结果显示：术后6 个月，ATD 与自体骨相比获得更多HRA，两组间差异具有统计学意义［MD=2.01，95%CI（1.09，2.93），P＜0.000 1］（图1）。潘凌峰等[30]报道指出：术后12 个月，ATD 所获HRA（-0.15 mm±1.22 mm）低于DBBM（0.19 mm±1.30 mm），但两组差异并无统计学意义。

2.3.2 HRA 植骨材料吸收 共4 项研究[22-23,25-26]测量HRA植骨材料吸收（与移植时的基线相比），其中林继超[26]在对照组和随访时间上与其余3项研究不同，故采用亚组分析。研究间同质性好（I2=0%），固定效应模型的结果显示：HRA 术后6 个月或12个月，CBGM（包括自体骨和DBBM）比ATD 吸收更多，差异具有统计学意义［MD=-0.59，95%CI（-1.03，-0.15），P=0.008］（图2）。

2.3.3 垂直向牙槽嵴增量 共4 项研究[22,25,28-29]报道VRA，但研究间存在随访时间及对照组的差异，采用亚组分析进行数据合并。Meta分析结果显示，术后6 个月或12 个月，ATD 获得与CBGM 相似的VRA，差异无统计学意义［MD=-0.06，95%CI（-0.21，0.08），P=0.39］（图3）。

2.3.4 VRA 植骨材料吸收 仅2 项研究[22,25]评估该项结局指标，Meta 分析结果显示：VRA 术后5～6个月，ATD 与自体骨相比呈现更少的材料吸收，两组间差异具有统计学意义［MD=-0.63，95%CI（-1.18，-0.07），P=0.03］（图4）。

2.3.5 ISQ 有3 项研究[21,27-28]报道牙槽嵴增量后ISQ，因Korsch等[21]对照组为自体骨而采取亚组分析。各研究间同质性好（I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析显示，术后5～6个月，ATD与CB‐GM的ISQ值差异无统计学意义［MD=-0.76，95%CI（-3.04，1.52），P=0.51］（图5）。

2.3.6 术后并发症 所有研究均描述了是否发生术后并发症，其中有5 项研究[21,24-25,27,30]报道32 例术后并发症（ATD 和CBGM 各16 例）。移植ATD 的术后并发症发生率为7.6%，其中伤口裂开31.2%、膜暴露6.3%、感染43.8%、面部肿胀18.7%；
移植CBGM 的术后并发症率为8%，其中伤口裂开12.5%、膜暴露18.7%、感染56.3%、面部肿胀12.5%。根据对照组差异进行亚组分析，其中部分亚组异质性较高（I2=68%），采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：ATD 与自体骨或DBBM相比，两组术后并发症发生率差异并无统计学意义［RR=1.01，95%CI（0.33，3.12），P=0.98］（图6）。

基于检索的文献信息，尚未有学者对自体牙本质在牙槽嵴增量中的疗效进行Meta分析。因此，本研究首次通过比较ATD 和传统植骨材料在HRA、VRA、移植材料吸收、ISQ、术后并发症，综合评估牙槽嵴缺损使用ATD的效能。

3.1 牙槽嵴增量

Meta 分析结果显示，ATD 较自体骨获得更多的HRA，这与先前系统评价[16,18]结果一致。合并分析的2 项研究[23-24]来自Schwarz 研究组且均采用ATD 块进行移植，研究间同质性佳，其结果具有临床参考意义。同时，已有充足证据[31-33]支持ATD块在HRA 上的有效性，增加的骨量主要基于ATD块稳定维持成骨空间的能力。潘凌峰等[30]的ATD则是通过脱矿处理并制备成颗粒作为植骨材料，虽与前者存在ATD 处理方式的差异，但同样被证明具有良好的HRA 且达到DBBM 疗效，其VRA效应再次获得证实[28-29]。纳入的10项研究涉及目前临床上最常用的两类ATD 处理方式：脱矿处理和ATD 块。其中5 项试验对ATD 采取完全脱矿处理，这一过程被认为可以清除牙本质中的潜在抗原，同时有效增加牙本质内的孔隙率，有利于成骨细胞黏附增殖和生物活性因子释放[34-36]。然而Pi‐etrzak 等[37]认为完全脱矿可能会影响ATD 中的非胶原蛋白和生长因子活性，降低ATD 的骨诱导作用。因此有学者[38]认为，相比完全脱矿的牙本质，部分脱矿的牙本质可诱导更多成骨细胞；
另5 项研究[21-25]直接在椅旁进行ATD的机械预备并直接移植于牙槽嵴，也获得预期的骨增量。Park等[39]认为未脱矿较脱矿的ATD 在维持成骨空间的能力上更强。综上，尽管不同处理下的ATD 对牙槽嵴骨增量均有积极效用，但最佳的处理方式仍需进一步评估。

关于ATD 的移植形态，纳入的研究主要根据牙槽嵴缺损类型选择颗粒状或块状。对伴有水平或垂直骨吸收的牙槽嵴，临床上倾向于使用ATD块进行骨增量，其较颗粒状ATD 具备更好的空间稳定性。Schwarz 等[23-25]多项研究参照了植入的种植体直径来制备ATD 块厚度，再用1～2 颗骨膜钉进行固定，分别获得5.5 mm±1.73 mm 的HRA 和4.48 mm±2.42 mm 的VRA，与自体骨块的HRA（4.25 mm±1.76 mm）和VRA（4.46 mm±3.31 mm）类似。VRA 结局指标中的Korsch 等[21]和Xiao 等[22]研究同样佐证了上述结果，不同的是术者将ATD改良成低于2 mm 厚度的“壳”状，这一设计在自体骨移植中首先被应用且取得了长期稳定的疗效[40]；
对伴有部分骨缺损或凹陷的牙槽嵴，颗粒状ATD 是更适合的选择，但应用时的松散流动状态往往需要联合屏障膜维持移植空间，其有效性在纳入的3 项研究[27,29-30]中被证实。特别的是，Li等[27]研究是通过种植体周边缘骨吸收量来评估颗粒状ATD 和DBBM 的骨增量效果，结果显示两者均能有效形成种植体周支持骨，但因不同的测量方式和结局指标难以进行数据合并。

近年来，有学者[41]提出脱矿ATD 基质尺寸可能对成骨产生影响，但何种尺寸能产生最佳成骨效果尚未达成共识。在纳入分析的几项研究[26,28-30]中制备出的脱矿ATD 基质大小不尽相同，有必要深入探究其与成骨的相关性，以制订标准的范式应用于临床。

3.2 植骨材料吸收

Meta 分析结果显示，无论是HRA 还是VRA，ATD 较自体骨吸收量更少。在Schwarz 等[23,25]研究中观察到ATD 块吸收水平较自体骨块存在显著优势，这被解释为ATD 结构较自体骨块抵抗吸收的能力更强，且暴露的部分牙本质基质早期即被替代成一种新的骨样结构[42]。Xiao等[22]同样观察到这一趋势，但差异无统计学意义，可能与其手术策略有关。不同于其他研究的手术步骤，术者附加DBBM、浓缩生长因子和可吸收胶原膜，对ATD块和自体骨改建产生一定程度的叠加影响。充分证据[5,43-44]表明，DBBM 应用于骨缺损区使得愈合进程延缓，而浓缩生长因子的降解促进了缺损区成骨，且生物膜的覆盖在愈合早期避免ATD 和自体骨受到上皮组织的干扰，这些因素均可能影响植骨材料的吸收过程。Cordaro 等[45]和von Arx 等[46]研究佐证上述说法的合理性，即在自体骨与DBBM 联合使用并覆盖屏障膜时，自体骨的吸收量显著减少。

仅林继超[26]比较颗粒状的ATD 与DBBM 的吸收差异，发现DBBM 较ATD 的吸收明显更多。这一结果需谨慎看待，因为DBBM 难以降解吸收的特征已被既往研究[47-48]证实，而仅有该研究评估两者在材料吸收上的表现，证据十分有限。需要指出的是，本研究未根据ATD 形态进行亚组分析，主要有两个考量：其一，高质量的ATD 研究不足，难以进一步亚组分析；
其二，现有研究[15,49]发现块状和颗粒状ATD 呈现相似的吸收特征，提示ATD的不同形态与其吸收的关联可能不大。Dasmah等[50]在牙槽嵴增量术后2年发现，移植的颗粒状和块状自体骨吸收水平并无明显差异，这或许对ATD吸收表现具有借鉴价值。

3.3 种植体稳定

近年来，基于共振频率分析（resonance fre‐quency analysis）原理设计的OSSTELL 动度测量仪已成功用于种植体稳定性的评估，通过ISQ值反映种植体与牙槽骨的生物结合力大小和预测骨结合程度，其至少达到49 才可进行种植体负荷[51]。本研究共测量78 颗种植体的ISQ，结果显示，移植脱矿牙本质基质6个月后的ISQ与移植DBBM的ISQ 相似，与先前的系统评价[17-18]结果一致，这意味着ATD 能够支持种植体植入并形成稳定的牙结合。仅Korsch 等[21]比较ATD 块与自体骨移植同期植入种植体5 个月后的ISQ，两组ISQ 平均值基本一致（73.3±7 vs 74.7±7）。此外，有研究[13,42]采用移除种植体所需的扭力值来评估种植体稳定性，研究发现，即使种植体植入ATD 仅3 周，移除种植体的扭力（61.00 N·cm±29.27 N·cm）即与自体骨组相似（50.92 N·cm±40.80 N·cm），并且种植体周的新生骨量、骨钙素比例以及骨-种植体接触面积均提示ATD能与自体骨相媲美。

3.4 术后并发症

在本研究中，移植ATD 和移植CBGM 的术后并发症发生率分别为7.6%和8%，两者间差异无统计学意义。ATD 中最常见的术后并发症为种植体周组织的炎症（3.3%），其次是伤口裂开（2.4%）和肿胀（1.4%）。而在Bazal-Bonelli 等[16]的系统评价中显示伤口裂开（5.71%）是移植ATD最常见的并发症，其次是未获得种植所需的骨量（4.76%）。研究间术后并发症发生率的差异主要源于纳入标准不同，但无论哪项研究，ATD 的术后并发症均通过术者的简单处理得到解决。需要注意的是有学者[52-53]报道获取自体骨时可能造成暂时性或永久性面神经下颌缘支损伤的严重并发症，故目前认为，ATD 在预防严重并发症风险上较自体骨移植更有优势[18,54]。

3.5 研究局限性

尽管本研究纳入较高质量研究，但仍存在如下局限性：1）现有研究多为非随机对照研究，可能存在患者分配、结果测量等偏倚风险；
2）各研究间的手术方案、测量手段、结局指标等不尽相同，合并分析的有效数据有限；
3）纳入的研究随访时间较短，难以评估ATD 在牙槽嵴增量中的长期疗效。

综上所述，ATD 可根据骨缺损特征制备成不同形态，与自体骨相比具备更佳的骨增量效果和空间维持能力，但较DBBM 的临床优势有待进一步评估。目前ATD 制备方式、适用范围、临床疗效等尚缺乏共识性临床指南，仍需要大规模、高质量、长随访时间的临床研究评估ATD 在牙槽嵴增量中的效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

猜你喜欢 植骨牙本质种植体 Herbert螺钉合并桡骨远端松质骨植骨治疗陈旧性舟骨骨折实用手外科杂志(2022年2期)2022-08-31显微镜辅助下颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病疗效研究现代仪器与医疗(2022年2期)2022-08-11激光联合脱敏剂治疗牙本质过敏症中国典型病例大全(2022年11期)2022-05-13种植体折裂的临床分型与临床治疗方案北京大学学报（医学版）(2022年1期)2022-04-14比较All-on-4种植修复中倾斜种植体与轴向种植体临床效果的5年回顾性研究口腔医学(2021年3期)2021-03-30能谱CT在钛笼椎间植骨融合评估中的应用研究放射学实践(2021年3期)2021-03-26Er:YAG激光联合生物活性玻璃对封闭牙本质小管效果的研究现代口腔医学杂志(2021年1期)2021-03-12微型种植体支抗在口腔正畸临床中的应用中国药学药品知识仓库(2021年18期)2021-02-28种植体周围炎龈沟液中IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6的表达及临床意义医学研究杂志(2015年12期)2015-06-10舒适达专业修复牙膏华西口腔医学杂志(2013年5期)2013-11-11