膜性肾病合并IgA肾病患者临床及病理特征分析
时间：2022-12-09 14:55:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
祝爽爽，宋 振，侯晓涛，王 林，梁启铭，罗 蓓，岳书玲
IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)以肾小球系膜区IgA沉积为主，伴或不伴补体C3沉积为特征，是我国原发性肾小球肾炎中最常见的病理类型[1-2]。膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是引起成人肾病综合征最常见的病因，以肾小球基膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基膜不同程度增厚为特点，免疫病理以IgG和C3沿肾小球基膜沉积为主[3-5]。MN与IgAN是两种不同免疫复合物介导的肾炎，其临床表现、病理特征、发病机制、治疗及预后各不相同，两种疾病较少发生于同一患者[6-8]。M型磷脂酶A2受体(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)作为原发性膜性肾病最常见的靶抗原，在膜性肾病合并IgAN(membranous nephropathy-IgA nephropathy,MN-IgAN)组织中的表达尚不清楚。目前，MN-IgAN的临床病理学特征及发病机制尚未被完全认识，既往文献报道多为小样本报道[6,9-10]，缺乏大样本研究。本文着重探讨MN-IgAN与MN及IgAN中PLA2R和THSD7A的表达及其与临床病理特征的关系，以提高临床与病理医师的认识水平。
1.1 材料收集2018年1月～2019年12月广州金域医学肾脏病理室经肾活检证实的108例MN-IgAN患者，临床资料包括患者年龄、性别、镜检血尿(RBC>3个/HP)、尿素氮(BUN)、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白。肾病综合征定义为：每天大量蛋白尿(≥3.5 g)和低白蛋白血症(<30 g/L)。纳入标准：(1)电镜上皮下电子致密物沉积(图1)，免疫荧光IgG弥漫性呈颗粒状沉积于肾小球基膜(图2A)；
(2)电镜系膜区电子致密物沉积，免疫荧光IgA弥漫性沉积于肾小球系膜区呈逗点状或团块状(图2B)；
(3)患者年龄>18岁；
(4)肾活检时均未长期使用激素或免疫抑制剂。排除标准：(1)由系统性红斑狼疮、乙肝、肿瘤、自身免疫性疾病等所致的继发性MN；
(2)患者肾活检标本光镜下肾小球数目<8个；
(3)缺乏临床资料者；
(4)长期使用激素或免疫抑制剂者。另收集MN及IgAN患者各60例作为对照。本实验经广州金域医学伦理委员会批准。
图1 MN-IgAN患者肾组织电镜表现：A：系膜区(黄色箭头)及上皮下(红色箭头)电子致密物沉积；
B：为A图黄色方框区域，系膜区(黄色箭头)及上皮下(红色箭头)电子致密物沉积 图2 MN-IgAN患者肾组织荧光表现：A.IgG沿毛细血管襻呈颗粒状；
B.IgA沿系膜区呈团块状沉积
1.2 方法新鲜冷冻组织3～4 μm厚切片，经丙酮固定；
一抗：兔抗人PLA2R多克隆抗体(稀释比1 ∶100，Sigma公司)；
鼠抗人THSD7A单克隆抗体(稀释比1 ∶100，Sigma公司)。孵育约1.5 h，PBS冲洗3次，甩干后加二抗：FITC标记的猪抗兔IgG(DAKO公司)；
FITC标记的兔抗鼠IgG(DAKO公司)，孵育50 min，PBS冲洗3次，封固。荧光显微镜下观察、拍摄。
石蜡切片：烤片，脱蜡，38 ℃水浴箱蛋白酶K(1 ∶20)消化30 min，余加抗体步骤同冷冻切片。根据荧光强度划分为(-)、(±)、(+)、()、()。肾活检标本经两位病理医师采用双盲法阅片，不一致者需共同诊断。
1.3 病理分级
1.3.1牛津分类 MN-IgAN及IgAN患者进行牛津分类[11]标准：(1)内皮细胞增生(E)：E1和E0；
(2)节段性硬化或粘连：S0和S1；
(3)肾小管萎缩和(或)间质纤维化(T)：T0(0～25%)，T1(26%～50%)，T2(>50%)；
(4)细胞或细胞纤维性新月体(C)：C0(无新月体)，C1(<25%)，C2(≥25%)。
1.3.2Ehrenreich-Churg分期 MN-IgAN及MN病例进行超微结构分期[12]：Ⅰ期：上皮下少量电子致密物沉积，无钉突样结构形成；
Ⅱ期：上皮下多量电子致密物沉积，基膜在电子致密物之间形成钉突样结构；
Ⅲ期：钉突延伸到包围电子致密物，将沉积物纳入肾小球毛细血管壁；
Ⅳ期：不同部位电子致密物溶解吸收，使基膜呈不规则虫蚀状。
2.1 各组肾病的临床特征MN-IgAN组患者年龄(47.63±12.11)岁，59例男性，49例女性；
73.6%患者表现为肾病综合征，血肌酐(71.87±26.61) μmol/L。与IgAN组相比，MN-IgAN组患者年龄高、BUN及血肌酐低、肾病综合征比例高(P<0.05)；
IgAN组和MN-IgAN组的患者性别、血尿等，差异无统计学意义。与MN组相比，MN-IgAN组血尿者多，血清白蛋白高(P<0.05)；
MN组和MN-IgAN组的患者年龄、性别、肾病综合征比例、血肌酐、24 h尿蛋白等，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。
表1 MN-IgAN、IgAN及MN患者的临床特征
2.2 MN-IgAN的病理特征MN-IgAN组患者光镜下有100例可见钉突样结构(图3)，3例可见内皮细胞增生，25例有节段性硬化或球囊粘连，4例可见新月体形成。MN-IgAN组电镜分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分别有8、80、20及0例。MN组中电镜分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分别有4、49、7及0例，MN-IgAN组和MN组的电镜分期差异无统计学意义(P=0.472)。MN-IgAN组牛津分类E、S、T及C评分均比IgAN组低(P<0.05，表2)。
表2 MN-IgAN及IgAN的牛津分类[n(%)]
图3 MN-IgAN患者肾组织光镜表现：PASM染色可见肾小球基膜增厚，钉突样结构形成
2.3 MN-IgAN中PLA2R、THSD7A的表达在108例MN-IgAN患者中，有92例可见PLA2R沿肾小球毛细血管襻呈细颗粒状沉积(图4A)。PLA2R在MN-IgAN中的阳性率为85.2%，PLA2R在MN组中的阳性率为86.7%，两组相比差异无统计学意义(P=0.793)。108例MN-IgAN患者有88例(包含16例PLA2R阴性者)行THSD7A检查，2例THSD7A弱阳性(图4B)，且2例中PLA2R均阳性。
2.4 MN-IgAN组中PLA2R阳性与阴性患者对比分析108例MN-IgAN组中PLA2R阳性者92例，年龄(48.00±12.34)岁，56例男性，36例女性；
76.7%患者表现为肾病综合征，血肌酐(73.49±27.24) μmol/L。与PLA2R阴性者相比，PLA2R阳性者男性比例较高(P=0.002)，其余临床资料差异无统计学意义(P>0.05，表3)。
表3 MN-IgAN组中 PLA2R阳性与阴性的比较
2.5 MN-IgAN中IgG亚型的表达108例MN-IgAN中，75例行IgG亚型染色，另有25例行IgG1及IgG4染色。IgG各亚型中IgG4阳性率最高(95%)(图4C)，其次为IgG1(83%)、IgG2(46.7%)及IgG3(41.3%)(表4)。
表4 MN-IgAN患者IgG亚型的表达[n(%)]
本组108例MN-IgAN患者平均年龄(47.63±12.11)岁，59例为男性，49例为女性；
73.6%患者表现为肾病综合征，电镜下病理分期以Ⅱ期为主，PLA2R阳性率为85.2%，患者多以IgG4亚型为主。临床表现及电镜下病理分期与MN相似，牛津分类评分比IgAN低。
IgAN临床表现差异较大，可以从孤立性镜检血尿至终末期肾脏病，以血尿、蛋白尿较常见，较少表现为肾病综合征[13]，本组中IgAN对照组肾病综合征患者仅占5%。然而，MN临床上以肾病综合征为主要表现。既往文献报道MN-IgAN患者的临床资料显示，患者平均年龄约40岁，60%表现为肾病综合征，多数患者可出现镜检血尿，肾功能基本正常[6,8-9]。本组108例患者的临床表现与既往文献报道相似，MN-IgAN组病理分期以Ⅱ期为主，与陈嘉等[14]报道一致。本组牛津分类发现MN-IgAN组E、S、T及C评分均比IgAN低，与Chen等报道一致。
目前，关于MN-IgAN中MN与IgAN出现的先后顺序尚不清楚[8]。Miyazaki等[15]报道1例MN患者，14年后重复活检诊断为MN-IgAN。Frasca等[16]报道1例IgAN患者，7年后突发肾病综合征，重复活检提示为MN，表明两种肾炎在同一患者中可以相继出现。本组在病理诊断时发现了MN-IgAN这一现象，由于IgAN起病较隐匿，先出现较轻的IgAN再叠加MN，还是两种疾病一同出现？目前尚不清楚。
2009年，Beck等[17]提出PLA2R为原发性MN的靶抗原，其阳性率为70%～80%[18]。肾组织中PLA2R的表达可以帮助鉴别原发性与继发性MN[19-20]。Chen等[8]检测MN-IgAN患者血清抗-PLA2R抗体，结果提示MN-IgAN组血清阳性率明显低于MN组。Chen等认为MN-IgAN与MN发病机制不同。Hu等[9]报道9例MN-IgAN血清抗PLA2R抗体及肾组织中PLA2R抗原均阳性。本组MN-IgAN患者肾组织中PLA2R的阳性率与MN组相似，以IgG4亚型为主，提示MN-IgAN可能是原发性MN叠加IgAN。本组结果与Chen等[8]报道不一致，分析其原因可能为：(1)本组检测肾组织的PLA2R，Chen等检测循环中抗-PLA2R抗体；
既往关于MN肾组织及血清抗PLA2R抗体的研究表明，肾组织阳性率高于血清[21-22]；
(2)Chen等报道26例患者有5例既往感染HBV，3例ANA阳性及1例SMA阳性。既往HBV感染或ANA阳性，可能为继发性肾炎的隐匿期或潜伏期；
本实验排除了HBV感染及自身抗体阳性患者。此外，本实验还发现2例THSD7A及PLA2R双阳性患者，表明自身免疫反应针对PLA2R和THSD7A抗原可以发生于同一患者，也提示针对这两种抗原的双重激活参与免疫复合物的形成。
本实验尚有一定局限性：(1)未检测循环中抗-PLA2R抗体及抗-THSD7A抗体；
(2)未检测血清Gd-IgA1分子及肾组织KM55染色；
(3)实验为横断面研究，未能进一步随访观察MN-IgAN患者对治疗的反应及预后。
综上所述，MN-IgAN患者临床表现及病理分期与MN相似，牛津分类评分低于IgAN。MN-IgAN中PLA2R的阳性率为85.2%，且以IgG4亚型为主。MN-IgAN可能是原发性MN叠加较轻的IgA肾病的特殊亚型。
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