中医临床翻转与传统课堂教学效果Meta分析
时间：2022-12-09 09:20:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈 帆，张 清，郎森艳，于忱忱，崔 鑫，白子兴，曾新雨
中国中医科学院望京医院教育处，北京 100102
医学是实践操作性较强的一门学科，中医院校的临床教学工作必须围绕临床实践开展。临床实践能力的优劣是评价临床教学工作好坏的硬性指标。中医院校的临床教学是使医学生成为具有临床实践能力、良好的临床素养、高素质的复合型专业医学人才及成为社会需要的合格中医或中西医结合医师的必要途径［1］。近年来中医院校的临床教学和学生需求之间出现了矛盾，院校注重理论基础知识环节，而不注重学生实际操作能力，学生入职后医疗单位普遍反映中医院校培养的人才不符合医院需要。学生长时间不能将理论知识和临床技能结合起来，毕业后临床实践能力差，不能将所学应用到临床实际操作中［2］。传统课堂教学模式以教材为中心，以教师课堂讲授为主。尽管讲师在课堂上会提出临床相关启发性问题，以作业的形式考察学生思考和探索临床问题的能力，但整体上学生参与的热情与参与深度不足，思考探索能力未得到实质性提升，无法有效落实教学目的［3］。翻转课堂教学模式是对“灌输式”传统课堂结构和流程的一种颠覆式改革。它由问题引导、观看录制视频和解决课堂困惑等几个基本环节构成。通过教学流程的翻转，降解知识内化的难度，增加知识内化次数，促进学习者的知识获得。翻转课堂鼓励独立、创新和批判性思维，学员可从中获得愉快和积极的学习体验［4］。如何将翻转课堂教学模式结合到中医院校临床教学工作中，成为临床教育工作人员需要思考并亟待解决的问题。目前翻转课堂教学模式在中国高校已普遍开展，但该教学法在中医院校的临床教学中的开展和应用情况无系统研究。因此，本研究基于Cochrane 协作网提供的评价方法对已发表的相关研究进行系统分析，以期为临床教育工作者对课堂教学方法的应用提供循证证据。
1.1 检索策略通过计算机检索中文数据库：中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WANFANGDATA）、维普（VIP）数据库、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）。外文数据库：PubMed、Web of Science、Embase，Cochane Library。检索Google Scholar扩大检索范围。并根据不同文献库检索特点制定与之相应的中、英文检索式，中文检索词：“翻转课堂”“传统课堂”“中医”“临床教学”。英文检索词：“inverted classroom”“lecture based learning”“traditional Chinese medicine”“clinical education”。为避免漏检文献，不限定研究类型及发表语言，检索时间为自建库至2019年12月。
1.2 纳入标准1）研究类型：随机对照试验；
2）研究对象：在校或非在校接受临床教学的学员；
3）研究方法：试验组为翻转课堂教学，对照组为传统课堂教学；
4）两组成员基线情况可比，临床教学课程内容不限；
5）主要结局指标：综合测评总成绩、操作成绩、理论成绩、课堂满意度、学习兴趣、临床思维能力、自主学习能力、操作技能能力。
1.3 排除标准1）综述、系统评价、评论；
2）未设置干预措施/对照措施或前后不一致；
3）重复研究或数据重复，无数据或数据错误明显；
4）非对比性研究；
5）具有利益相关性研究；
6）中医院校非临床教学类课程。
1.4 文献筛选与数据提取将检索到的各类数据库文献导入EndNotex 9.1 进行查重并手工排查。评价员对筛查后的文章反复校对，若意见不一致，由第三方协同解决，如有必要联系第一作者帮助判断，最终确定需要纳入的文献。使用EXCEL软件提取纳入文献的作者姓名、发表年限、基线情况及结局指标等信息。
1.5 文献质量评价及偏倚风险评估针对RCT，文献质量和风险偏倚由Cochrane 推荐的改良Jadad 量表数字量化评估，包括对如何产生随机序列、分配隐藏、如何实施盲法、是否撤出与退出等情况具体分析，每种情况分恰当、不明白、不恰当3 个层次，给出1、2、3 分。2 名及以上评价员独自客观赋值并计算出各篇总分，若得分不同，交由第三方公平裁决。
1.6 统计学方法用RevMan 5.3 软件进行Meta分析并文字描述。异质性检验由Q检验的P和I2评价，P＞0.1 且I2＜50%认为无异质性，采用固定效应模型，P＜0.1 或I2＞50%认为存在异质性采用随机效应模型。二分类变量用相对危险度RR及其95%CI表示，连续性变量用均数差（MD）以及95%CI表示。
2.1 纳入文献的基本特征按照检索式未检索到英文文献，共检索中文文献427 篇，包括CNKI127 篇、WANFANGDATA 31 篇、VIP105 篇，SinoMed31篇，导入EndNote X9.1软件。最终纳入9篇研究。纳入学员共1072人，其中翻转课堂学员550人，传统课堂学员522人。改良Jadad量表评分：4分3篇，3分6篇，质量尚可。见图1—2及表1。
图1 文献检索流程
图2 质量风险评估
表1 纳入文献基本情况
2.2 结局指标
2.2.1 自主学习纳入的文献中有4篇［7-8，10，13］比较了翻转课堂和传统课堂教学模式在中医院校临床教学过程中学员的自主学习能力，共纳入学员500 人，其中翻转课堂学员249 人，传统课堂学员251 人。异质性检验（I2=91%＞50%，P＜0.00001），表示文献存在明显异质性，故采用随机效应模型合并效应量分析。4 篇文献汇总的RR 值为1.91，95%CI为1.22～2.99，统计学显著性检验（Z=2.82，P=0.005＜0.05），差异具有统计学意义。提示翻转课堂教学法对学员自主学习能力的提升优于传统课堂教学法。说明翻转课堂教学模式在学习资源、学习形式、学习活跃度等方面优势明显，能够进一步挖掘学生自学能力，指导学生进行主动创造性学习，使学生能够依据任课教师的指导独立深入思考和交互探讨临床问题。转变传统课堂被动接受和机械式的教学方法。对提升学生自学能力和临床素养有深远意义。见图3。
图3 学生自主学习能力森林图
2.2.2 学习兴趣有3篇文献［7-8，10］在学习兴趣方面对中医院校接受临床教学的学员进行了分析。共纳入学员302 人，其中翻转课堂学员178 人，传统课堂学员124人。存在明显异质性，I2=80%＞50%，Q检验的P＜0.00001，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示Z=2.72，（RR=1.49，95%CI［1.13，1.98］，P=0.005），表明两组差异具有统计学意义。证明翻转课堂教学法可以提高学生学习兴趣，增添临床教学课堂的层次感、色彩感。为学生营造和谐轻盈的情感气氛，激发学生临床知识学习热情，培养学生积极探索、不怕困难的态度。持续的学习兴趣也进一步激发学生主动获取知识，直接或间接促进提高学习效率。见图4。
图4 学生学习兴趣森林图
2.2.3 满意度有3篇研究［10-12］对翻转课堂与传统课堂教学模式满意度进行了评价，共纳入学员217 人，其中应用翻转课堂教学法110 人，传统课堂教学法107 人。经过异质性检验I2=0%＜50%，Q检验的P=0.92＞0.1，表示异质性良好，采用故固定效应模型进行Meta分析。结果显示：（RR=1.49，95%CI［1.22，1.81］，P＜0.0001），Z=3.92。证明翻转课堂对中医院校临床教学工作中学生满意度方面差异具有统计学意义。表明翻转课堂教学模式在中医院校中的开展取得了良好效果，较传统一般教学模式，学生满意度更高。这种教学模式符合网络时代学习特点，教学模式新颖有趣味。相对于传统课堂“要我学”的被动应付现状，翻转课堂充分体现了“我的课堂我做主”，让学员们主动掌握学习内容和节奏，实现多元化学习，促进知识内化从而提升学习兴趣，易于被学员们接受。见图5。
图5 学生满意度森林图
2.2.4 综合测评总成绩及理论考试成绩有2篇研究［8，12］对翻转课堂与传统课堂教学模式综合测评总成绩进行了评价，共纳入学员184 人，其中应用翻转课堂92人，传统课堂92人。存在明显异质性（P＜0.00001，I2=100%），故用随机效应模型合并效应量分析。结果显示：（MD=13.26，95%CI［-5.50，32.01］，P=0.17），Z=1.39。表明对综合测评总成绩而言，翻转课堂与传统课堂比较差异无统计学意义。4 篇研究［5-6，8，12］对翻转课堂与传统课堂教学模式理论考试成绩进行测评，共纳入学员184 人，其中应用翻转课堂教学法92 人，传统课堂教学法92人。存在显著异质性（P＜0.00001，I2=99%），采用随机效应模型进行分析。结果显示：（MD=5.75，95%CI［-2.41，13.92］，P=0.17），Z=1.38。表明翻转课堂与传统课堂相比两组成员的理论考试成绩差异无统计学意义。
2.2.5 操作考试成绩及临床操作技能能力有7 篇文献［7-9，12-13］对翻转课堂与传统课堂教学模式学员操作考试成绩进行了评价，共纳入学员955人，其中应用翻转课堂教学法480 人，传统课堂教学法475人。存在明显异质性（P＜0.00001，I2=98%），故用随机效应模型行数据分析，结果示：（MD=9.25，95%CI［6.35，12.15］，P＜0.00001，Z=6.26）。差异具有统计学意义，说明翻转课堂相对于传统课堂教学法对中医院校学员在操作考试成绩的提高作用明显。有2篇文献［7-8］对翻转课堂与传统课堂教学模式学员临床操作技能能力进行了测评。共纳入学员236 人，其中应用翻转课堂教学法144 人，传统课堂教学法92人。存在明显异质性（P=0.009，I2=85%），采用随机效应进行数据分析，结果显示：（RR=1.68，95%CI［1.11，2.57］，P=0.02，Z=2.43）。两组差异具有统计学意义，证明翻转课堂相对于传统课堂教学法对中医院校学员在临床操作技能能力提升方面优势明显。基于中医院校临床教学工作的特点，教育工作者更应重视学生临床动手能力的培养，使学生达到知行合一的状态，使临床知识和临床操作能力有机结合。而翻转课堂对学生操作成绩和临床操作能力的提升反映出其在中医院校临床教学开展的核心优势。见图6—7。
图6 学生操作成绩森林图
图7 临床操作技能能力森林图
2.2.6 临床思维能力有3 篇研究［7-8，13］分析了翻转课堂与传统课堂教学模式对学员临床思维能力的影响。共纳入学员307 人，其中应用翻转课堂教学法194人，传统课堂教学法113人。存在明显异质性（P＜0.00001，I2=93%），故采用随机效应模型合并效应量进行分析。结果示：（RR=1.94，95%CI［1.08，3.50］，P=0.03，Z=2.21）。差异具有统计学意义。说明翻转课堂较传统课堂教学法在学员临床思维能力提升方面具有明显优势。翻转课堂对学员临床逻辑思维能力、临床循证思维能力、批判性思维能力等方面均有提高作用。加强了学生对认识疾病、临床诊断和临床行为干预疾病方面的能力。使学生形成思辨能力，更加习惯于用临床思维能力解决病例。见图8。
图8 临床思维森林图
2.3 发表偏倚分析通过绘制漏斗图评价研究是否具有发表性偏倚。选取纳入文献最多的操作成绩作发表偏倚分析，以MD值作为横坐标，SE（MD）作为纵坐标。图形呈明显正态性分布，漏斗图整体上基本对称，且较集中分布于图形上方，表示发表偏倚可能性较低，见图9。
图9 以操作成绩为结局指标的7项研究的倒漏斗图
长期以来，中医临床教学一直依赖传统课堂教学模式向学生提供课程内容。课堂中教师通常使用“站着授课”的方法，学生被动接收与课程相关的信息。在该教学模式下，以注入式教学为主，以达到考核中医临床知识、临床认知能力的目的。教师是课程的中心，学生被动接受知识。课堂活力不足，形式单调，学生在学习中易出现注意力不集中和视觉上的疲乏感，不能充分调动学生主动学习的兴趣和热情，临床教学效果不佳，不能达到中医院校临床教学对学生实践能力培养的要求［14-15］。中医学是临床实践医学，中医临床教学对医学生成长至关重要，通过提高操作技能，有意识地培养临床思维能力，才能提高临床诊疗水平，真正达到学有所用，学有所为［16-17］。翻转课堂教学模式能够改善学生和教师在课程中的整体学习和教学体验，有助于形成一种鼓励和享受主动、独立学习的文化，参与翻转课堂的学生在分析和解决临床问题等方面在更高层次思维技能的层面上表现更佳，为了在中医临床教学工作中取得更大的成就，在开展课程时必须注重改变教师对其作为教育者的角色观念，以教师为中心到以学生为中心的教学重心的转变，既需要观念上的转变，也需要教师自身的技能发展［18］。
Meta 分析结果显示：翻转课堂模式在中医学院的开展和应用中取得了实质性效果，该教学法旨在将临床实践操作与理论知识相结合，让学生学会在临床实践中强化理论知识的学习，善用理论知识指导临床实践操作，二者融会贯通，相辅相成。从本研究纳入文献主要结局指标评价可以看出，在翻转课堂教学模式下，学生操作成绩（P＜0.00001）、临床操作技能能力（P=0.02）、临床思维能力（P=0.03）优势凸显。学生在课堂满意度、学习兴趣、自主学习能力方面优于传统课堂。翻转课堂由原来的“先教而学”，转变为“边学边教”，师生间时时沟通，学员间频频交流，教学互融，达到对知识深度掌握的目的。这一教学模式在中医院校中医临床教学工作中逐渐发挥着举足轻重的作用，值得在临床教学中进一步开展和应用。
本研究文献质量相对不高，纳入大部分文献仅提及随机对照，并未对分配隐藏、盲法等方法学设计进行阐述。可能由于生源差异及临床教学课程开设不同等原因，导致异质性偏高，可能造成一定偏倚。更多大样本，多中心，方法学设置合理的随机对照试验仍然被广大临床教育工作者期待。
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