龙祖宏教授基于“和法”思想治疗功能性消化不良
时间：2022-12-08 20:05:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
韩壮，臧雪，靳霖溪，王华宁
（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；
2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）
龙祖宏，男，广西桂林人，云南省荣誉名中医，全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师承国医大师邓铁涛教授，从事中医脾胃病临床、教学、科研工作六十余年。龙教授在诊治疾病的过程中，基于“和法”思想，逐渐形成了对消化系统疾病的学术见解，创立调胃消痞方治疗功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），取得了良好的治疗效果，现将其辨治FD之经验总结整理如下。
FD 是指具有上腹部饱胀感、上腹痛、早饱感等症状，但无法用器质性、系统性或代谢性疾病所解释的一组临床症候群。在我国，约有50%以上的消化内科门诊患者被确诊为FD［1］，因其症状多、易反复等特点，给患者带来极大困扰。目前，西医对FD 以对症治疗为主，包括促胃肠动力、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽门螺杆菌、抗焦虑和抗抑郁等药物治疗，但长期或大量使用上述药物，会表现出多种不良反应，并且停药后症状易复发［2］。
中医学依据FD 的临床表现，将其归于“胃痞”“胀满”“积滞”等范畴［3］。《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病否”“卑监之纪，是谓减化……其脏脾……其病流满否塞，从木化也”，从天人合一、五行制化的角度指出：“生、长、化、收、藏”的规律不能被打破，若土运不及，而从木化，则生胀满、痞塞不通等症。龙祖宏教授认为此病多因脾胃虚弱，湿浊内生，郁久化热，阻滞中焦气机所致，病位在脾、胃，却和肝密切相关［4］。
“和”有平衡、和解之意，中医学受儒家“中庸”思想影响颇深，在治疗疾病时讲求“调和”，以期达到“阴平阳秘，精神乃至”的状态。张景岳对“和法”高度概括，指出“和方之制，和其不和也”，即调整机体之一切不平衡。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之……其实者，散而泄之”，对广义“和法”的具体应用进行了阐述。清代程钟龄则将“和法”作为八法之一，指出“和法”不同于“汗法”“吐法”“下法”“清法”“消法”等专于攻邪，亦不同于“温法”“补法”等专于补虚，而是平调阴阳、寒热，补泻兼施，虚实相顾，对于寒热错杂、虚实夹杂之病症有显著疗效［5-6］。
龙祖宏教授在总结前人的经验基础上，对“和法”形成了自己的认识，临床遣方用药以“内伤脾胃，百病由生”作为指导，倡导“培补脾土，顾护中焦”的治疗思想，指出“脾宜健，胃宜和”。脾升胃降，可使全身气机顺畅，脾升则肝肾之气亦升，胃降则心肺之气亦降，全身气机条畅，则病乃去。其临床用药既无大补大泻，也无大热大寒，总以顾护脾胃为要，时时不忘“中庸”之法，貌似平淡，却无一不体现出龙祖宏教授“以平为期，以和为贵”的“和法”理念［7-8］。
龙祖宏教授基于“和法”思想治疗FD，他认为此病病机之根本在于脾胃升降失常，中焦气机不畅。脾胃虚弱，运化失司，升降失常，以致湿浊内生，湿郁日久化热，阻滞中焦气机而发为此病［4］。脾胃乃“仓廪之官”“气血生化之源”，二者纳运相合，才能在人体进食后完成消化和吸收的功能，维持人体正常的营养供给。若二者功能失常，升降失序，则易导致传导发生障碍，在脾则运化失职，在胃则气机郁滞，进而表现出相应的临床症状。
龙祖宏教授指出，痞满发病不外乎虚实两端，《景岳全书·痞满》云：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；
无邪无滞而痞者，虚痞也”。他认为，发于实者，或因感受外邪，邪气侵袭入里，阻碍中焦气机；
或因饮食不节，食滞胃脘；
或因湿邪内阻，郁而化热，内蕴中焦；
或因情志不调，肝气不疏，致中焦被遏，气机郁滞而生痞满。发于虚者，或因先天禀赋不足；
或因劳欲久倦，致脾胃虚弱，中焦气机不畅而生痞满［9］。
《临证指南医案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆横，胃土必伤”。木土两脏气血相关，生理病理相互影响。肝主疏泄，可助脾升胃降，若肝气受阻，则可横逆犯胃，出现“木不疏土”，致脾胃升降失常；
若中焦虚弱，气机不畅，亦可致木失所养，气机壅滞而生痞满。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，龙祖宏教授治疗此类病症时，重视肝脾两脏“肝木疏脾土，脾土营肝木”的关系，遵循“治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”的原则，把“肝胃同治、肝脾同调”作为治疗本病的根本大法，常将健脾益胃之品与疏肝理气之品合用，以求肝脾同调、木土相宜，达到“以和为贵、以平为期”的“和法”境界［10］。
龙祖宏教授明辨病机，妙施“和法”，创立调胃消痞方治疗FD。调胃消痞方的创立，来源于龙祖宏教授60多年来治疗FD 的经验总结，是运用“和法”思想，谨守“中庸”之道的集中体现之一。本方以四君子汤合金铃子散为基础，加用健脾、行气、化湿之品而成，具有疏肝行气、健脾消痞的功效，全方由党参、炒川楝子、茯苓、麸炒白术、醋延胡索、紫苏梗、麸炒枳壳、竹茹、蒲公英、麸炒薏苡仁、炒神曲、甘草组成［4］。
方中党参性平，补脾胃之气；
川楝子炒用以折其寒性，其善入肝经，可疏肝气、泻肝火，二者共为君药，一补一泻，调和肝脾，体现“和法”之妙。茯苓、麸炒白术健脾祛湿，更加益气助运之力；
醋延胡索辛苦而温，行气活血，长于止痛，三者为臣，共助君药疏肝健脾、行气止痛。紫苏梗宽中行气，麸炒枳壳善行脾胃之气，二者相配，以行气消胀，使气行则湿化，湿去则热无；
竹茹清热化痰，蒲公英解毒、清热功能为强，麸炒薏苡仁健脾祛湿，三者伍用，是龙祖宏教授清热除湿的常用组合；
炒神曲健脾消食和中，此六味为佐，加强全方行气、清热、祛湿之力。甘草为使，调和诸药。纵观全方，脾土肝木，共补共疏，气机湿热，共行共清，用药无奇，却各行其道，标本兼顾，尽显龙祖宏教授之“和法”思想。
5.1 肝郁脾虚型FD
张某，女，39 岁，公司职员，因“胃脘部胀满不适3年，加重1 个月”于2021年4月12日前来就诊。患者3年前因日常工作较为繁忙，饥饱失常，渐感胃脘部胀满不适，伴嗳气、纳差等症，行胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎”，腹部彩超未见异常，14C 呼气试验阴性。曾间断服用“复方阿嗪米特肠溶片、铝碳酸镁片、舒肝和胃颗粒”等药物治疗，症状时轻时重。1 个月前因与同事争吵后，胃脘部胀满不适复发加重，故来门诊就诊。现症见：胃脘部胀满不适，尤以餐后明显，伴纳差、恶心、干呕、嗳气等症，善太息，难以入睡，大便稀溏，日2次，无黏液、脓血，性情急躁易怒。查体：一般情况可，面色萎黄，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。舌淡，苔腻，脉弦细。西医诊断：功能性消化不良；
中医诊断：胃痞（肝郁脾虚证）。治以疏肝行气、健脾消痞，方选调胃消痞方加减，组方：党参30 g，醋延胡索15 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，紫苏梗15 g，麸炒枳壳10 g，桔梗10 g，炒川楝子5 g，蒲公英10 g，麸炒薏苡仁15 g，佛手10 g，砂仁10 g，炒神曲15 g和甘草5 g。3剂，水煎服，早晚温服。
2021年4月15日二诊：服上方后，患者胃脘部胀满不适、嗳气减轻，善太息、纳眠差改善，大便稍稀，日1 次，无黏液、脓血。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。守上方，加柿蒂15 g，取其降气和胃止呃之力；
加炒麦芽、炒谷芽各30 g，以达健脾开胃消食之功。5剂，水煎服，早晚温服。
2021年4月20日三诊：服上方后，患者胃脘部胀满不适、呃逆仅在进食后出现，善太息，饮食增加，精神可，大便正常，日1次，无黏液、脓血。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。患者进食后仍感胃胀满、呃逆，善太息，故上方去麸炒川楝子、蒲公英，以防苦寒败胃；
加醋香附15 g，以疏肝理气消痞。7剂，水煎服，早晚温服。
1 个月后电话随访，患者诸症明显缓解，故未来就诊；
3 个月后电话随访，患者饮食如常，停药期间胃脘部胀满不适等症未再发。
按语：该例患者以“胃脘部胀满不适”为主症，四诊合参，当诊为中医之“胃痞”范畴。《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而病”“饮食偶伤，致为痞满”，指出了本病可因情志失调，肝气上逆所致，也可因饮食不节而致。李东垣《兰室秘藏》曰：“脾胃之气虚弱……聚而不散，而成胀满”，进一步说明本病的基本病机总属脾虚气滞。上述病案中患者长期工作劳累、情志失调、饥饱失常，致肝郁气滞，横犯脾土，日久出现脾胃受损。肝主疏泄，疏通全身之气机，若肝气受阻，则可横向犯脾，影响中焦气机的升降，形成肝郁脾虚之证。中焦气机不畅，则见胀满不适；
胃失和降则嗳气频发；
脾虚运化失司则纳呆便溏。龙祖宏教授以四君子汤为底，重用党参、麸炒白术，取其益气健脾之功；
更加醋延胡索、佛手、炒川楝子以疏通肝气，炒川楝子不可过量，恐苦寒之性更伤脾胃，全在调和肝脾，以求“和”之道。麸炒枳壳、紫苏梗行脾胃之气，使“气行则痞胀消，气通则痛刺止”；
桔梗开宣肺气，更助气机之升降；
蒲公英、麸炒薏苡仁清热祛湿，防中焦湿阻郁而化热；
砂仁、炒神曲开胃消食。二诊时患者胃脘部胀满不适、嗳气减轻，善太息、纳眠差改善，大便稍稀，总属脾胃仍虚，气机不畅，故守上方加柿蒂15 g，取其降气和胃止呃之力；
加炒麦芽、炒谷芽各30 g，以达健脾开胃消食之功。三诊时患者胃脘部胀满不适、呃逆仅在进食后出现，善叹息，饮食增加，精神可，大便正常，故守上方去炒川楝子、蒲公英，以防苦寒败胃；
加醋香附15 g，以疏肝理气消痞。全方切合病机，用药精炼，故疗效明显。
5.2 肝郁脾虚夹湿热型FD
王某，男，47 岁，因“反复胃胀、胃灼热痛3年”于2021年6月13日前来就诊。患者3年前因过食辛辣油腻之品后出现胃胀、胃灼热痛等症，未予重视，后出现黑便，在我院就诊，行胃镜检查示“胃溃疡、慢性非萎缩性胃炎”，14C 呼气试验阳性。予标准四联抗HP 治疗，但患者未按疗程用药，停药后胃胀、胃灼热痛等症复发，又至外院就诊，行胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”，14C 呼气试验阳性。予抗菌治疗（具体不详），之后2年内多次行抗HP 治疗均未成功根除。近2 周患者因胃胀、胃灼热痛反复前来就诊，再次行14C 呼气试验仍为阳性。现症见：餐后胃胀，胃灼热痛，嘈杂吞酸，口干口苦，食欲不振，周身乏力，大便不爽，日2次，量少难解，无黏液、脓血，小便黄。查体：一般情况可，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。舌边尖红，有齿痕，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：功能性消化不良；
中医诊断：胃痞（肝郁脾虚夹湿热证）。治以行气健脾、清热化湿，方选调胃消痞方合三仁汤加减，组方：党参15 g，醋延胡索10 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，紫苏梗15 g，炒川楝子5 g，蒲公英15 g，麸炒薏苡仁15 g，豆蔻5 g，苦杏仁10 g，布渣叶10 g和甘草5 g。3剂，水煎服，早晚温服。
2021年6月16日二诊：服上方后，患者餐后胃胀缓解，胃灼热痛、嘈杂吞酸减轻，仍口干苦，不欲饮食，大便不爽，日2 次，无黏液、脓血。舌淡红，有齿痕，苔薄黄，脉滑微数。效不更方，继予上方5剂，水煎服，早晚温服。
2021年6月21日三诊：服上方后患者餐后胃胀明显缓解，胃灼热痛、嘈杂吞酸缓解，无口干苦，纳可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉滑。守上方，党参加至30 g，以增强益气健脾之力；
加黄芪15 g，以增强全方补气之功；
蒲公英用量减至10 g、布渣叶用量减至5 g、去炒川楝子以防过用伤正。7剂，水煎服，早晚温服。
2 个月后电话随访，患者饮食、二便如常，胃胀、胃灼热痛等症未再发，14C呼气试验阴性。
按语：《证治汇补》曰：“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治”，提出中焦郁有湿热，阻滞气机而致痞病的可能。《医学正传》又云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒冷生凉，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。此患者因过食辛辣油腻，酿生湿热，败伤脾胃；
脾胃受损，则运化不行，加重湿热滋生，湿热阻滞气机，故胃胀不适，灼痛难忍。患者初诊纳食不佳，周身乏力，舌红苔黄，但齿痕明显，龙祖宏教授明辨脾虚为本，气滞、湿热为标，故以调胃消痞方为底健脾行气，合用三仁汤清热化湿，初诊减少全方补药用量，先以大量行气、清热、化湿之品解患者不适之急，后加大补虚之力，旨在“急则治其标，缓则治其本”。方中党参、麸炒白术健脾为主；
茯苓亦可祛湿；
醋延胡索、紫苏梗、炒川楝子三者行中焦及肝脾之气，气顺则可推动湿热运化；
蒲公英、麸炒薏苡仁、豆蔻、苦杏仁清热化湿，以治标为主；
布渣叶消食化滞、清热利湿，是龙祖宏教授治疗脾虚而生湿热的常用药物；
甘草调和诸药。全方健脾、行气、清热、祛湿四法同治，本虚标实兼顾，“和”而治之。二诊时患者诸症大减，故效不更方。三诊时患者气滞、湿热已祛，此时温补不易生滋腻，故龙老增加补气健脾之品，从补虚入手，防气滞、湿热再生。纵观全方，龙祖宏教授辨机准确，标本虚实处理得当，故疗效明显。
