从玄府理论探讨逍遥散治疗产后抑郁症作用机理
时间：2022-12-08 10:30:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王 伟，范文涛，王 倩
（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）
产后抑郁症属于中医“百合病”“郁症”范畴，是难治性情志疾病。西医治疗主要采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，但因产后需要进行哺乳，药物会随乳汁进入婴儿体内，损伤其身长发育。中医学认为产后抑郁症多为肝疏泄功能失常使玄府闭合所致。玄府作为气血津液精神升降出入的通道，其开合失司会影响气血津液精神的运行，则脏腑经络无以滋养，神魂难安。故玄府应以通为用，贵在开，忌闭合。逍遥散具有“和、疏”的功效符合玄府以通为用的治疗特点。所以通过对玄府理论的研究，在其指导下运用逍遥散治疗产后抑郁症具有重要的临床意义。
“玄府”首见于《素问》，有“所谓玄府者，汗空也”的记载[1]。关于玄府有诸多学说，如张景岳在《类经》中提出的汗孔学说；
沈金鳌在《杂病源流犀浊》中提出的腠理学说；
楼英在《医学纲目》中提出的心窍学说等。以上各家学说均对玄府有独特的理解，但是没有形成系统的理论，遂称之为狭义玄府理论[2]。刘完素在《黄帝内经》的基础上，对玄府理论不断的补充、创新、完善，最终在《素问玄机原病式》提出了完整、系统的理论学说[3]。玄府被赋予了新的涵义，一方面作为一种无物不有的新结构，另一方面将其作为气血津液精神升降出入的通道，主要有以下4 个特征：1）无物不有，分布广泛；
2）形态细微，肉眼难观；
3）以通为用，贵开忌合；
4）功能至全，作用至大[4]。玄府作为气、血、津、液、精、神生化运动的基本场所，六者均须通过玄府而发挥作用。故玄府功能正常与否是人体生命活动所需基本物质能否顺利运转以及生命活动能否正常展开的关键。中医学认为产后抑郁症多为肝疏泄功能失常而使玄府郁闭，进而损伤心、脑、脾、肾等脏腑所致[5]。此外，玄府郁闭会进一步损伤气血，脏腑经络无以滋养，神魂难安，加重抑郁发生程度。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，其主要功效为疏肝、健脾，用于郁病的治疗。根据现代药理研究分析，逍遥散还具有抗炎护肝、调节内分泌和中枢系统、改善微循环之功[6]。故以逍遥散为基础方治疗产后抑郁症，通过梳理气机，开通玄府，从而使患者康复。
2.1 肝郁得疏，以开玄府 产后抑郁症属于以神病为主的行神共病[7]。产后抑郁症患者多为初产妇，临床表现主要为产后持续性和严重的情绪低落以及一系列如失眠、烦躁等症候，通常在产后6 周内出现[8]。倘若治疗不及时不仅对产妇身心产生伤害，甚至对新生儿的发育成长也会产生不可逆的损伤。中医学认为产后抑郁症是由于玄府闭塞，升降之气机阻滞，心和脑等脏腑功能失常所致。故治疗时应以畅达阳气使玄府开通为要。产后抑郁症的病位在肝[9]，肝为调达之木脏，郁则气机不畅，百病丛生。故治疗时以解肝郁为要，逍遥散以疏肝解郁之柴胡为君，可使气机畅达而玄府得开，玄府功能恢复正常，则诸脏安。再佐以少许薄荷，可助柴胡疏散郁遏之气，透达肝经郁热。在现代中医临床中，逍遥散已经成为治疗产后抑郁症的基础方药，其立法周全，组方君臣配伍严谨得当，目前已在妇科、身心科领域的运用中取得了诸多成果[10]。
2.2 血虚得养，以补玄府 玄府作为气血津液运行的通道，其功能的正常，取决于气血的充盈[11]。如若正气虚衰，血不得养，则玄府开合失司，进一步致气血运行障碍。脾统血，肝藏血，心主血脉而行血，三脏共同协调，气血才能充盈，运行才能有度。气的固摄作用作为脾主统血的关键，气充才能血得固摄而运行其道。肝藏血是指肝可以根据机体动和静时对血液的需求，通过调控血量而达到藏血的目的，肝藏血不足，则肝属木的功能受到制约[12]。“心者，生之本，神之变也”，心血充盈，气血才能调和，才能犹有神助。脾不统血，固摄无权，气血不能运行于脉道。心气不足，则肝所贮藏之血无法运行周身。故三脏协同，玄府才能开通，气血才能运行通畅。疏理肝气虽为缓解抑郁症的首选之法，但养血补虚更是治本之要。妇女产后多气血耗伤严重，所以在疏理肝气的同时应佐以养血补气之品。逍遥散在以柴胡为君的同时又配伍既入肝经又入心经、有补血圣药之称的当归为臣，其可使混乱之气血各行其道，归于正常[13]。故配伍滋阴养血的当归可使玄府得补而通，同时配伍酸甘敛阴之白芍，三药合用可使木脏得以舒发，郁症得以自除。
2.3 脾弱得复，以疏玄府 《金匮要略》有肝之病，应以实脾为先的记载[14]。肝生理功能正常与否和脾功能是否正常密切相关，这与张锡纯“肝脾者相助为理之脏也”的观点相合。肝为刚脏，只有得脾滋养，生理功能才能正常；
脾失健运，升清之功会受到制约，玄府则会不通，从而出现“肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁等症；
脾胃为后天之本，脾虚气弱，一方面会致气血生化无源，玄府不能得气血之濡养，则开合失司；
另一方面脾气虚弱容易酿生湿痰，痰湿郁结易阻滞气机，则玄府郁闭[15]。治疗时应以补为疏，这与众医家提出的“实脾”即为“补脾”理论不谋而合。故运用健脾益气之药以补脾虚，使脾气健旺，则脾主运化、主升清之功恢复正常，玄府得开。但临床实际治疗时“实脾”不仅仅是一味的“补”，而是“调”和“补”二者协同作用。“补”是指采用甘味药健脾补中，逍遥散一方中酌予白术、炙甘草皆是健脾之药，其中白术为健脾之要药，炙甘草可以通过缓肝之急而使土旺。“调”是指在脾虚酿生湿痰情况下，配伍气味淡而利水渗湿的茯苓，以开腠理（玄府）[16]。《本草衍义》一书也有茯苓为益心脾不可阙也之品的详细论述[17]。故逍遥散中茯苓、白术、甘草三药合用，既能实脾土使营血生化有源，玄府得气血濡养，开合有度；
又能防病传变，以护未病心脑之脏，使神安体健。
2.4 气血兼顾，以通玄府 《寿世保元》云：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止”，可知气机郁滞日久易致血液瘀阻[18]。肝为木脏，木曰曲直，主疏泄之功。情志失常，肝气失于调达，肝脏失于疏泄，故气滞于脏腑致玄府郁闭。气为血之帅，气无力行血，则血停瘀生，瘀血阻滞玄府，又加重气滞，二者互为因果，最终导致运行于周身的血液阻滞于玄府，其流通渗灌的基础功能失常[19]。气郁多因情志内伤，产后妇女尤其是初产妇，由于角色的转变而心理未做好准备，或者家人照顾不周，心理活动容易复杂，出现抑郁不遂，进而气机阻滞，发生血瘀。肝主疏泄作为气机调畅的关键因素，六郁又以气郁为先，所以治疗时应采取行气解郁的治疗原则，气行畅通则玄府功能正常。逍遥散一方中以解郁行气的柴胡为君，使气机通畅，再配伍具有疏解之力的薄荷以助药力，从而使玄府得开。又配伍顺应玄府之意的当归、白芍之品为臣，活血以防瘀。诸药合用，玄府则开合有度，运行于周身的气血津液才能正常渗灌，从而使心神（脑）得养，精神运转正常，故郁解而精神可用，产后抑郁症自除[20]。
产后抑郁症是一种以初产妇居多，于分娩后6 周内特发的抑郁症，其主要表现为持续和严重的情绪低落、失眠、烦躁等一系列症候。所以在治疗上仍遵循抑郁障碍治疗的一般原则，但必须考虑到患者产后哺乳对婴儿生长发育的影响，故轻度患者一般不予药物治疗，主要采取心理疏导疗法；
对于心理疗法效果不佳的患者，必须采用药物和心理上的双重干预。因为西药的副作用会通过哺乳进入婴儿体内而对婴儿造成损害，故在用药时可考虑在中医玄府理论的指导下以逍遥散为基础方对患者进行治疗。
产后抑郁症是一个“肝郁气滞-玄府郁闭-气血不得输布-心脑失养”的动态发生发展过程。因此治疗时应以开通玄府为主要治疗原则，并兼以补血、健脾、理气等治疗措施，根据其病因进行辨证治疗。如在运用逍遥散治疗时，配伍疏肝药柴胡以开玄府，补血药当归以补玄府，健脾药白术以疏玄府，活血化瘀药芍药以通玄府。玄府得通，则郁症自除。
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