魏绍斌教授内外合治慢性子宫内膜炎性不孕
时间：2022-12-07 12:15:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
季晓黎
(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)
不孕症是临床常见病与多发病，其发病人数已达育龄人数的14.5%，其中继发性不孕约占2/3。盆腔炎性疾病后遗症所致的输卵管阻塞、盆腔粘连是继发性不孕的首要因素，其所致的子宫内膜炎症、宫腔黏连、子宫内膜息肉等也对妊娠及妊娠结局产生重要影响[1]。根据相关研究显示，慢性子宫内膜炎在不孕症患者中的发生率为2.8%～56.8%[2]，而在复发性流产及辅助生殖反复种植失败的患者中，甚至分别高达67.6%和56.8%[3-4]。由此可见，慢性子宫内膜炎与女性不孕、反复流产及辅助生种移植失败关系非常密切。慢性子宫内膜炎所致的不孕严重影响了女性的生殖健康、生活质量和家庭和谐，积极防治慢性子宫内膜炎，可有效提高患者的妊娠成功率，具有重要的临床和社会意义。
魏绍斌教授是四川省名中医，主要从事中医药防治妇科炎症、痛症方面的临床及基础研究，在盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症及其所致的不孕症的诊治方面有较高造诣。笔者有幸师从魏教授，现将魏教授治疗慢性子宫内膜炎性不孕症的经验总结如下。
不孕症作为盆腔炎性疾病后遗症之一，多认为其病因为盆腔炎性疾病导致的输卵管堵塞、盆腔粘连，而慢性子宫内膜炎很少被提及。魏教授在长期的临床工作中发现，有相当数量的盆腔炎性疾病后遗症患者，其输卵管通畅，但仍然不孕，通过宫腔镜检查发现这部分不孕患者存在慢性子宫内膜炎症，表现为子宫内膜间质水肿，存在散在的<1 mm的微小息肉，有时可见局部点状或弥散性内膜充血[5]。经过规范的治疗，这部分不孕患者妊娠率有明显改善。因此魏教授提出了“慢性子宫内膜炎性不孕”的病名，她认为胚胎着床是多种细胞因子共同参与的一系列精密的调控过程，囊胚形成后通过输卵管的运送进入子宫腔，并在子宫内膜上进行定位、粘附及侵入[6]，在这一过程中子宫内膜容受性正常，子宫内膜的转化与胚胎发育同步，是胚胎植入成功的关键。若病原体入侵子宫内膜，则导致一些促炎因子(IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β)、黏附因子、趋化因子、选择素E等分泌异常增加[7-8]，激发机体自身的免疫反应，产生大量的炎性细胞、免疫细胞以及多种细胞因子，干扰淋巴细胞旁分泌因子表达，形成具有细胞和胚胎毒性的子宫内膜炎性微环境[9-10]，从而导致子宫内膜容受性异常，无法转变成允许胚胎粘附、侵入的状态，进而导致不孕，应被归入盆腔炎性疾病后遗症的范畴。这部分患者临床症状及体征不典型，常常被忽略，因此更应深入研究该病，提高该病的临床疗效。
不孕症的病因较多，清代陈士铎在《石室秘录·论子嗣》中提出女子不孕的原因有十：“女子不能生子有十病。……十病何为？ 一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也……一气血虚而不能摄也。”历代中医多认为不孕症的病位主要在肝、脾、肾，涉及病因主要有寒、热、虚、痰、湿、瘀。而针对慢性子宫内膜炎导致的不孕症，魏教授认为其发病与盆腔炎性疾病后遗症关系密切，“虚实夹杂”是其病机实质。魏教授以“三因制宜”思想为指导，结合四川盆地湿热较重的独特地域与气候特点，总结出“气虚血瘀夹湿”为本病的根本病机，她认为在四川盆地，盆腔炎性疾病后遗症的发病主要因为经行、产后胞脉空虚或体虚之时，摄身不慎，感受湿热之邪，湿热之邪流注下焦；
或在特殊地域气候条件下长期贪凉饮冷、忧思劳倦损伤脾胃，致水湿无以运化，津液输布失常，内生湿邪，流于下焦，郁久化热，湿热之邪与气血相互博结于胞宫冲任，胶结难解，致病情迁延难愈。“邪之所凑，其气必虚”，该病日久迁延不愈，易耗伤正气。针对慢性子宫内膜炎性不孕，因其临床表现不典型，如果治疗不及时，更易损伤正气，导致病程迁延，进一步加重湿、热、瘀胶结阻于胞宫冲任，致冲任不通，功能失调，气血运行不畅，胞宫无以为养，不能摄精成孕或孕囊不能植入胞宫，最终发为不孕。这也体现了《医学源流论》所云：“凡治妇人必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中……此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后其所生之病，千条万绪，以可知其所起。”
3.1 内治创制“益气化瘀清热除湿”法，自拟盆炎康复汤辨证论治
魏教授针对慢性子宫内膜炎性不孕“气虚血瘀夹湿”的虚实夹杂病机实质，以中医整体观及辨证论治思想为指导，强调“扶正祛邪”，提出本病应从肝脾论治，去湿热之源，除瘀血之因，并创制了“益气化瘀清热除湿”的方法，自拟盆炎康复汤，即理冲汤、玉屏风散合失笑散加减化裁进行临床治疗。处方组成：黄芪、党参、白术、三棱、莪术、鸡内金、防风、红景天、生蒲黄、五灵脂、延胡索、薏苡仁、白芷。魏教授使用理冲汤主要取其益气行血，调经祛瘀之功，方中党参、黄芪补气，三棱、莪术活血祛瘀消癥，白术健脾补中，鸡内金运脾消食。参、芪益气使瘀血去而气血不伤，与活血药同用则补而不滞，兼能加强三棱、莪术活血祛瘀之力。考虑到湿热之邪为病，故方中去天花粉、知母、山药等滋阴药物，避免邪气胶结难去。使用玉屏风散主要取其补脾实卫，益气固表之功；
使用失笑散及延胡索则能活血化瘀，理气止痛。同时方中加入薏苡仁清热健脾，利水渗湿，加入白芷祛风，燥湿，消肿，止痛，全方共奏益气化瘀，清热除湿之效。魏教授结合患者的不同病证特点，在本方的基础上常酌加鸡血藤、泽兰、路路通、川芎活血通络，苍术除湿通络，巴戟天温肾助阳，制香附、姜黄、蒺藜等活血调经，行气止痛。
3.2 外治结合中药灌肠+艾灸，形成内外合治综合方案
魏教授在临证过程中非常重视中医内外合治的思想，强调多途径、多靶点给药。因为慢性子宫内膜炎性不孕与盆腔炎性疾病后遗症关系非常密切，因此魏教授制定了“中药内服+中药灌肠+艾灸(温盒灸)”的中医综合治疗方案。
中药保留灌肠是治疗盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)的主要给药途径之一，可让药物通过直肠吸收，减少药物对胃黏膜的刺激，提高药物的生物利用度，还能增加局部血药浓度，使药物被充分吸收，提高疗效。魏教授使用的灌肠药物为妇科灌肠液，其为成都中医药大学附属医院医院制剂，药物组成：草红藤、败酱草、蒲公英、黄柏、丹参、赤芍、延胡索、三棱。其中草红藤、败酱草清热解毒，活血止痛；
蒲公英清热解毒，利尿散结；
黄柏清热除湿；
丹参、赤芍凉血活血；
延胡索行气止痛；
三棱破血行气止痛；
全方共奏清热解毒除湿，活血化瘀止痛之效。魏教授认为本法既能起到祛邪外出、改善子宫内膜局部炎症微环境的功效，还能避免过用清热解毒除湿药物对脾胃功能的影响，减少内生湿邪的可能。
《本草从新》中云：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之亡阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁，调经安胎……以之艾火，能透诸经而除百病。”魏教授使用艾灸治疗，温经散寒，行气通络，提高机体的免疫力，最终实现调和冲任，扶正祛邪，恢复脏腑功能的目的。艾灸所选穴位有：神阙、足三里、中脘、关元。其中神阙穴内联五脏六腑，外达四肢百骸，具有温补元阳，健运脾胃之功效；
足三里乃“足阳明胃经”的主要穴位之一，可和胃健脾燥湿，补中益气养血，扶助正气，为强壮保健穴；
中脘，为任脉、手太阳与少阳、足阳明之会，具有和胃健脾之功用，是养生保健的主要穴位；
关元，乃足三阴、任脉之交会，通胞宫，灸之可调理脏腑功能，疏通全身气血，具有通调冲任、培补元气之效。慢性子宫内膜炎性不孕是一个慢性妇科疾病，本虚标实，虚实夹杂，其缠绵难愈的主要原因是久病伤正、湿瘀阻络、血瘀难除和盆腔局部免疫能力下降。对上述穴位艾灸可达益气扶正、行气活血、除湿止痛之功，从而提高机体免疫能力，达到防治助孕的目的。
魏教授以“扶正祛邪”思想为指导，通过中药内服+中药灌肠+艾灸(温和灸)的中医综合治疗方案对慢性子宫内膜炎性不孕进行治疗，通常治疗3个疗程(即3个月经周期)，魏教授强调治疗期间需严格避孕，停药后方可备孕。该法实现了内治与外治的有机结合，使“邪去正安”，任通冲盛，气血运行通畅，孕囊即能顺利着床。
李某，女，25岁，已婚，孕1产0，4 a前人流1次。因“未避孕未孕4+a”于2016-07-29就诊。患者平素月经规律，5～6 d/28～30 d，量中，色暗，夹血块。末次月经：2016-07-10，量中色暗红，夹血块，伴痛经，平时经常出现头晕，乏力，小腹隐痛，腰酸胀痛，月经过后症状加重。2016-06-22生殖内分泌激素：卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone,FSH)5.12 mIU/mL，黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)6.13 mIU/mL，雌二醇(Estradiol,E2)56.63 pg/mL，孕酮(Progesterone,P)0.12 ng/mL，睾酮(Testosterone,T)24.13 pg/mL。就诊当日阴道彩超：子宫前后径3.0 cm，内膜厚0.6 cm(单层)，其回声不均匀，可见多个0.6～0.7 cm稍强回声，双侧卵巢探及十数个小卵泡，最大0.9 cm×0.7 cm。刻诊：畏寒，疲乏无力，情绪欠佳，白带量多伴异味，色黄，偶有外阴瘙痒，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：不孕症。辨证：气虚血瘀夹湿。西医诊断：不孕症。治疗：建议患者检查甲状腺功能、不孕相关抗体、输卵管碘油造影、宫腔镜检查，寻找不孕原因。
2016-08-22二诊：患者月经周期12 d，症状如前所述，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。孕前检查示：甲状腺功能无明显异常，不孕相关免疫抗体均为(-)。输卵管碘油造影提示：双侧输卵管通畅。宫腔镜检查提示：子宫内膜弥散性充血，间质水肿，见多个息肉样增生，直径约0.5～0.6 cm，双侧输卵管开口可见。术后病检提示：子宫内膜息肉，子宫内膜间质慢性炎症。中医诊断：不孕症。辨证：气虚血瘀夹湿。西医诊断：慢性子宫内膜炎性不孕。治疗原则：益气化瘀，清热除湿。治法：内服自拟盆炎康复汤+中药保留灌肠+艾灸(温和灸)。①内服处方:黄芪30 g，党参30 g，生白术15 g，三棱15 g，莪术20 g，鸡内金15 g，防风15 g，红景天15 g，生蒲黄15 g，五灵脂15 g，延胡索20 g，薏苡仁30 g，白芷15 g。12剂，水煎服，100 mL/次，3次/d，1剂/2 d，经期不停药。②中药保留灌肠：妇科灌肠液(成都中医药大学附属医院院内制剂)。处方组成：红藤30 g、败酱草30 g、丹参30 g、赤芍30 g、延胡索30 g、三棱20 g。用法：直肠给药，50 mL/次，保留5 h以上，从经净后开始用药，1次/d，以14 d(非经期连续用药)为1个疗程，1个月经周期治疗1个疗程，经期停用。③艾灸(温和灸)。用法：将艾灸条放在木盒中，每次施灸1～20 min，3次/周，持续12周，经期停用。选穴：神阙、足三里、中脘、关元。医嘱：严格避孕。
2016-09-17三诊：为月经周期第7天，患者月经色红，血块较前减少，痛经减轻，小腹隐痛，腰骶酸痛较前明显缓解，神疲乏力症状减轻，白带量减少，色淡黄，余无特殊不适，继以中药自拟盆炎康复汤加减治疗，加鸡血藤20 g，路路通15 g，12剂，水煎服，100 mL/次，3次/d，1剂/2 d，经期不停药。继续中药灌肠及艾灸(温和灸)治疗。嘱患者严格避孕。
2016-10-16四诊：为月经周期第7天，患者月经色红，无血块，无痛经，小腹隐痛，腰骶酸痛症状基本消失，神疲乏力症状明显减轻，白带量减少，色白，无异味，余无特殊不适，继以上方治疗，12剂，水煎服，100 mL/次，3次/d，1剂/2 d，经期不停药。继续中药灌肠及艾灸(温和灸)治疗。嘱患者经后停药，可监测基础体温，开始试孕。
2016-12-17五诊，患者停经35 d，查生殖激素，E2：281.9 pg/mL，P：27.9 ng/mL，β亚基人绒毛膜促性腺激素(β-chorionic Gonadotropin,β-HCG)636.3 mIU/mL。诊断：早早孕、异位妊娠待排。
按：患者未避孕未孕4 a，既往人流1次，诊断继发性不孕明确，通过系列孕前检查，诊断为慢性子宫内膜炎性不孕。患者平素月经规律，色暗，夹血块，伴痛经，时常出现头晕，乏力，小腹隐痛，腰酸胀痛症状，经后加重。白带量多伴异味，色黄，偶有外阴瘙痒，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，辨证属气虚血瘀夹湿证。采用益气清湿化瘀法，通过内服自拟盆炎康复汤+中药保留灌肠+艾灸(温盒灸)进行治疗。盆炎康复汤由理冲汤、玉屏风散合失笑散加减化裁而成，方中南沙参、黄芪补益元气，配合三棱、莪术活血祛瘀，使本方补而不滞，同时也加强了三棱、莪术活血祛瘀之力。考虑该患者湿热为病，故方中去天花粉、知母、山药等滋阴药物，避免湿热之邪胶结难去。方中使用玉屏风散补脾实卫，益气固表；
使用失笑散及延胡索则能活血化瘀，理气止痛，加入薏苡仁健脾利水渗湿，全方攻补兼施，共奏益气清湿化瘀之效。中药保留灌肠主要取其清热除湿，活血化瘀止痛，利用盆腔静脉丰富的特点，一方面减少药物对胃粘膜的刺激，提高药物的生物利用度，另一方面增加了局部循环的血药浓度，起到了祛邪外出而不伤正的作用。艾灸(温和灸)则利用其温经散寒，行气通络，提高机体免疫力的功效，达到防病治病的目的。而所选穴位有：神阙、足三里、中脘、关元，其中神阙穴温补元阳，健运脾胃；
足三里穴健脾燥湿，补中益气养血，扶助正气；
中脘穴和胃健脾；
关元穴通调冲任、培补元气。本中医内外合治综合治疗方案，多途径、多靶点给药，共奏益气清湿化瘀之效。三诊时，患者诸症减轻，故加入鸡血藤、路路通，加强活血通络功效，以利患者治疗后妊娠，四诊患者气虚血瘀夹湿证候已基本消失，故建议患者结束治疗后备孕。在结束3个疗程后，患者外邪已除，正气充足，任通冲盛，适时交合，则顺利怀孕。
