胡国俊治疗肺结节处方用药规律研究*
时间：2022-12-06 09:40:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
俞浩洋，朱慧志，韩磊玲，忻凌
1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031
2 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012
3 安徽省马鞍山市中医院 安徽马鞍山 243021
肺结节在影像学上表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，且不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液，是肺部肿瘤的早期组织形式[1-2]。随着医学技术的发展进步，肺结节的检出率逐年增高，现代医学对于肺结节并无明确的治疗用药，临床上也多以长期随访为主。相关研究显示，早期中医药干预能够有效的控制肺结节发展[3-4]。胡国俊教授系新安胡氏流派第3代传人，首批安徽省国医名师，第4批全国名中医，从事临床工作近60年，尤擅通过中医药手段治疗呼吸系统疾病。本研究通过Apriori关联规则及聚类分析等数据挖掘方法对胡国俊先生治疗肺结节的临床处方用药进行分析，探索其治疗规律，为中医治疗肺结节提供新的思路。
1 资料来源
收集2020年6月-2021年6月就诊于安徽中医药大学第一附属医院胡国俊教授门诊的肺结节患者病例共94例，统计患者初诊资料及处方用药。
2 资料筛选
2.1 诊断标准 参考《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[1]制定 ：影像学上表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，且不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
2.2 纳入标准 CT检查确诊为肺结节的患者且病例记录完整者。
2.3 排除标准 不符合肺结节诊断者；
合并严重其他系统疾病或有精神疾病者；
病例记录不完善者。
3 数据标准化及录入
根据全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中药学》[5]对药物进行规范化处理，如“大贝”统称为“浙贝母”，“天丁”统称为“皂角刺”等。数据处理完成后，录入安徽省中医院信息中心所提供的“临床病例采集系统V3.1”软件建立数据库。
4 数据处理
数据录入且审核完毕后，使用Excel软件对药物进行频数统计，将常用药物进行排序，并计算其在总处方中所占百分比；
再将数据导入SPSS Modeler 18.0统计工具进行处理，关联规则分析使用其中Apriori模块，聚类分析则使用SPSS Statistics 23.0进行统计分析，并绘制聚类分析树状图。
1 用药频数分析
本研究收集胡国俊门诊治疗肺结节病例共94例，均为初诊病例，对其中药处方进行频数分析，得出药物使用总频次数达1416次，涉及中药共194味。对使用常用药物（频数前30位者）进行频数、药性、药味、归经整理，见表1。其中使用频数排名前10者依次分别为鳖甲、皂角刺、薏苡仁、浙贝母、黄芩、黄芪、葶苈子、夏枯草、牡蛎、僵蚕。
表1 常用药物频数、药性、药味、归经情况
2 常用药物功效归类
将常用药物（频数前30位者）进行功效归类，绘制药物与功效之间的网络连接图，见图1。
图1 常用药物功效归类网络连接
3 常用药物的Apriori关联规则分析
纳入频数前30位常用药物，设置最小支持度为15%，最低置信度为90%，进行Apriori关联规则分析，见表2。绘制常用药物的复杂网络连接关系图，见图2。
图2 常用药物的复杂网络连接关系
表2 常用药物关联规则分析
4 聚类分析
将常用药物（频数前30位者）进行聚类分析，可得到5组聚类组：Ⅰ：海藻、昆布、瓜蒌皮、南沙参、五味子、甘草、桔梗、知母、柴胡、白术、茯苓、太子参、黄芪、姜半夏、山慈菇；
Ⅱ：僵蚕、蝉蜕、金沸草、麻黄、赤芍、葶苈子、桃仁、黄芩；
Ⅲ：鳖甲、皂角刺；
Ⅳ：夏枯草、玄参、牡蛎、浙贝母；
Ⅴ：薏苡仁。见图3。
图3 聚类分析树状图
肺结节并非一个独立疾病，而是一种影像学上的概念，其病因包括良恶性肿瘤、炎性、血管性等[6-7]。中医古代典籍中并无“肺结节”病名的记载[8]，现代药”“补虚药”“利水渗湿药”“清热药”四大类。使用频数排名前5者为鳖甲、皂角刺、薏苡仁、浙贝母、黄芩，其中鳖甲味咸性微寒，咸主软坚散结，为肺积者用药之佳品，且起滋阴之效，标本兼顾；
皂角刺辛温，功能“治痈肿”，《药鉴》云：“且能通气导痰，又敷肿即除”，其他学者[13-14]在临床治疗肺结节时也多使用皂角刺以求其化痰散结之功；
薏苡仁可利水渗湿、健脾、散结。本研究纳入患者多为江淮地区及其附近人士，地处潮湿之地，易生痰湿，湿气困脾，脾失健运，母病及子，终致肺脾同病，而薏苡仁甘淡渗湿，兼能健脾，又入肺经清热排脓，用于肺结节常取得良好效果。“痰热蕴肺”为本病的重要病机，浙贝母清热散结、化痰止咳，用于就诊时伴有咳嗽咳痰症状的患者效用尤佳。本病具有痰饮水湿之邪久郁化热或阴虚内热的病理特点，而黄芩主入肺经善清肺热，且相关研究[15-16]也证实黄芩具有抗炎、抗肿瘤、增强免疫作用。胡国俊教授认为本病病理因素已超越“湿”而成为“痰”，故其治疗应以“化痰散结”为主要手段；
同时针对肺结节以虚、以湿为初起病理因素，提出“利水渗湿、补脾益肺、清热养阴”在治疗中的必要性，其基本病机总属于“虚实夹杂”。
数据挖掘技术目前已广泛应用于中医药领域经验传承，关联规则是从数据库海量信息中发现项集之间有义关联的数据挖掘方法[17]。本研究通过Apriori关联规则分析发现，置信度达100%的药物组合有4组：“海藻-昆布”“皂角刺-玄参-鳖甲”“鳖甲-医家通过对相关文献的整理，将肺结节称之为“肺积”“息贲”等，如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖源流》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”[9]。《外科证治全书》载：“息贲，肺之积也，气逆背痛，因肺虚痰热壅结所致”。根据部分病人前来就诊时的相关症状，又可将此病归属咳嗽、喘病等范畴[10，11]。
《诸病源候论》云：“留滞不去，乃成积聚”，肺结节的形成是一个较为缓慢的过程[12]。胡国俊教授参照陈无择三因分类法，将肺结节的病因分为：外所因，多为六淫之邪；
内所因，多为七情内伤；
不内外因，以饮食、过劳或烟雾类有形之邪为主。根据多年临床观察，胡国俊教授指出其发病主要有以下几点：①烟草、粉尘、厨房油烟在发病中占据重要地位，因肺为娇脏，接收自然界之气，混杂有形之邪最易伤肺，久则肺虚；
②江淮一带地区气候多湿，脾所不能受也，湿气困脾，易致脾虚，且湿郁久则易化热；
③现代人劳累、熬夜等不良的生活习惯，最易耗伤阴液，阴虚则火旺。肺虚、脾虚、阴虚、湿热等多种病因交杂，发为肺积。并提出本病发生的初期以虚为主，各种原因导致的肺脾、阴液受损，使得津气化生不足，则见“气阴两虚”；
津液输布不畅，痰饮水湿由此内生，则“气虚痰饮水湿胶结”；
痰饮水湿之邪阻碍了气机的通畅，则“痰凝气滞”；
气血同行于脉中，气推动血液运行，气机不利则血液运行不畅，久而为瘀，则“痰瘀互结”；
痰湿、血瘀久则化热，可见“痰热蕴肺”或“痰热瘀胶结”。
本研究通过对胡国俊教授治疗肺结节患者处方用药进行分析，发现胡国俊教授用药多为“化痰散结南沙参-皂角刺”“鳖甲-黄芩-皂角刺”。海藻、昆布皆为海生之品，功效相似，皆味咸性寒，咸主软坚散结，寒能清热，且兼利水之功，合用则效力更强；
皂角刺辛散，《本草从新》载：“其锋锐直达病所，溃散痈疽”，为散结佳品，但其性温，恐其耗伤津液，故常配伍鳖甲等清热养阴之药，且鳖甲为血肉有情之品，能起草药所不能达之效；
玄参集清热、滋阴、散结于一体；
南沙参滋阴清肺，又可顾护胃气；
黄芩清热，主入肺经，兼可燥湿；
皂角刺、鳖甲联合玄参、浙贝母、黄芩合用既能加强散结之效，又能增清热滋阴之功。“黄芪-白术”药对组合，功专补益，一入肺脾，一走脾胃，合用后补肺脾气之功较单用更强，适用于肺结节以本虚为主者。余药物关联组合皆为“散结、利湿、清热”之常用配伍。
进一步通过聚类分析得出5组聚类组，其中Ⅰ组为海藻、昆布、瓜蒌皮、南沙参、五味子、甘草、桔梗、知母、柴胡、白术、茯苓、太子参、黄芪、姜半夏、山慈菇，功主补脾益肺、化痰散结，饮食入胃，游溢精气，输脾归肺，脾为水液运化之枢纽，且五行属土为制水之脏，补脾则津液输布有常，痰饮水湿自消，且肺结节病位在肺，脾土肺金，为肺之母脏，一则补肺，二则以其母养子之脏，则肺脾功能得复，本组药物集“补虚”与“攻邪”于一体，适用于虚实偏向不显者；
Ⅱ组为僵蚕、蝉蜕、金沸草、麻黄、赤芍、葶苈子、桃仁、黄芩，胡国俊教授在临床上注重虫类药的运用，其中僵蚕、蝉蜕为风邪恋肺者常用组合，有“宣肺祛风、缓急之痉、化痰散结”之效，金沸草除降气、消痰、行水功效外，胡国俊教授更言其集宣肃于一体，与“发散第一药物”之麻黄相配则增强解表之功，又存降气之力，宣降同用，为治肺之要，赤芍、葶苈子、桃仁、黄芩则为临床常用清热化痰之药，此组药物常用于肺结节患者以受邪后出现咳嗽黄痰为主要表现的常用治疗药物组合；
Ⅲ组鳖甲、皂角刺散结、养阴，且一温一寒，合用使药性平和，无寒热偏颇；
Ⅳ组夏枯草、玄参、牡蛎、浙贝母清热化痰散结；
Ⅴ组薏苡仁健脾、利水、散结，性味平和，药食两用，正如《本草备要》中描述“甘则益胃，土可胜水，淡能渗湿”“薏苡去湿要药，因寒因热，皆可用也”[18]，现代药理学研究[19-20]也表明，薏苡仁具有抗肿瘤、调节代谢、调节免疫等相关作用。
通过对胡国俊教授治疗肺结节的处方用药规律分析，发现胡国俊教授以“化痰散结、利水渗湿、补益肺脾、清热养阴”为主要治疗法则，用药上以鳖甲、皂角刺、薏苡仁、浙贝母、黄芩等为常用选择；
善使用对药或角药如“海藻-昆布”“皂角刺-玄参-鳖甲”“鳖甲-南沙参-皂角刺”“鳖甲-黄芩-皂角刺”“黄芪-白术”等以求达到最佳疗效；
针对患者就诊时是否有具体明显临床症状，决定加入相关宣肺解表之药，或以其“虚实夹杂”之病机拟定攻邪与补虚并存之方。借助数据挖掘技术，本研究为中医治疗肺结节提供了新的参考，但临床用药仍应根据具体情况灵活选择。
