欠发达地区公建民营养老机构SWOT分析——以乐山市X老苑老年公寓为例

沙泽高， 胡乃军

(中国科学院大学 公共政策与管理学院， 北京 100049)

根据第七次人口普查数据显示，中国60岁及以上老年人口有2.6亿人，占总人口的18.7%，65岁及以上老年人口总数有 1.9亿人，占总人口的13.5%[1]。结合近年来老龄人口增长趋势(图1)，预计在2021年底中国65岁及以上老年人口占比将超过14%，意味着中国正式步入深度老龄化社会。人口老龄化作为世界人口发展的大趋势，也将是中国今后相当长一段时间的基本国情。为了应对日益严峻的养老形势和满足老年人多层次的养老需求，政府提出构建“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充、医养相结合”的养老理念。目前国内的养老机构主要分为公办公营、民办民营和公建民营3种模式。公办公营和民办民营养老机构都存在各自的不足之处[2]，公建民营整合了二者的优势，有效弥补了存在的不足。但公建民营养老模式尚处于探索阶段，同时由于各地区的试点推广时间、经济发展水平、老龄化程度等实际情况不同，在发展过程中也面临不同的难题。基于现实因素，运用SWOT分析模型，在优势、劣势、机遇、威胁4个维度上对经济欠发达地区的公建民营养老机构进行分析，以期推进养老事业的发展。

图1 2010—2020年中国65岁及以上人口占比数据来源：国家统计局。

自2013年国务院办公厅出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》以来，公建民营养老机构的内涵和发展问题得到了学术界的广泛关注。已有的研究成果主要聚焦在对公建民营养老机构含义的界定和发展模式的探索上。通过查阅文献和相关政策文件发现，阎青春是较早对公建民营养老机构进行定义的学者，他认为，“公办民营”指的是政府将已经办成的公办性质的养老机构进行改制、改组,交由民间组织或社会力量去管理和运作。“公建民营”则是指在新建养老服务机构时,各级政府摒弃过去包办包管、高耗低效的管理体制和运行机制,按照建管分离的发展思路,由政府出资,招标社会组织或服务团体去经办和管理运作,政府负责管理和监督[3]。公建民营和公办民营是同一事物不同阶段的发展形态。公建民营主要是在发展养老机构增量领域进行机构管理体制的改革,转换政府部门的职责；
公办民营则是要盘活存量,对已在运营的公办养老机构输入新鲜血液,激发其发展活力[4]。目前养老机构公建民营模式仍处于探索阶段，其发展还存在诸多问题[5]。公建民营养老机构有改革实践时间段、参与社会组织较为多样、民营机构参与方式集中、承包期限灵活、社会组织参与要求高等5个主要特征[6]。钟仁耀、孙昕以上海市为例，从政府的出资情况可以将公办民营养老机构分为完全公益型、公益和市场混合型、基本市场行3个模式[7]。此外，还可以将公办民营作为公办养老机构改革的突破口，通过政府购买服务的方式，推动整个养老行业的发展[8]。

已有文献存在以下局限性：基于公建民营养老机构个案、抽样调查的研究较多，但研究深度有限，且研究对象所处的地域主要集中在上海、南京、北京等发达城市，缺少对经济欠发达地区的系统性研究。

SWOT分析法，又称态势分析法，是对组织内外部环境的态势分析，由哈佛商学院安德鲁斯教授在1971年首次提出[9],主要包括优势(strength)、劣势(weakness)及面临的机会(opportunity)和威胁(threat)(图2)。本文基于SWOT分析模型，从优势、劣势、机遇、威胁4个维度对经济欠发达地区的公建民营养老机构进行系统的分析，为有效解决公建民营养老机构模式的发展研究提供理论依据。

图2 SWOT分析结构

2.1 优势 (S)

2.1.1 提高了养老服务的专业化水平

公建民营养老机构模式的所有权拥有方仍是政府，政府通过招标的方式将机构的后期运营权委托给社会力量，社会力量依靠先进的管理手段和高效的运营团队代替政府提供养老服务。让社会力量运营养老机构可以为机构的发展带来新的管理理念，各运营方之间也可以形成市场化的竞争机制，从而保证养老服务的专业化和高质量。乐山市X老苑老年公寓发挥专业团队的优势，实行智能化管理，公寓内不仅拥有完善的基础设施和护理项目，同时还经常举办各种活动以丰富老年人的精神需求。该老年公寓还采取了医养结合的发展模式，使得养老资源和医疗资源得到了整合，打破了老年人频繁往返于医院和养老院之间的不便，为老年人提供更加便捷有效的医疗服务条件。在医养结合养老服务机构，除了提供日常生活照料，也更加注重老人的身体状况的精神状态。老年人可以根据自己的需求，享受多样化、个性化的服务内容。较之前完全由政府提供的单一的设备和服务来看，公建民营模式极大地提升了养老服务的专业化水平，也让老人享受到了更加多元化的服务内容。

2.1.2 公私合作有利于优势互补

公建民营模式通过发挥政府和社会力量各自的优势，实现两者优势互补。政府作为养老服务供给的主体之一，完全由政府承担养老机构的服务供给会出现机构管理僵化、运营效率低下以及公共财政负担过重等问题[10]。而民办养老机构主要是以营利为目的，加上养老行业前期投入成本大且收益小，迫于经营压力更倾向于收住高收入老人，而收入不高的这部分老人的养老需求就无法得到满足。因此引进社会力量来运营管理公办养老机构，可以有效解决政府管理僵化、效率低下和财政负担过重等问题，实现政府职能转变，让政府从繁杂的事务中脱离出来，做好政策制定者和机构服务质量和运营过程中的监督。而作为公建民营机构的运营方来说，因为政府承担了前期机构建设的全部或部分成本，大大降低了其运营的成本压力，可以将更多的资金与精力投入到养老服务质量和护理人员的培训上。以乐山市X老苑老年公寓为例，公建民营养老机构将公办养老机构的公益属性和民办养老的专业性相结合，同时还将医养结合的模式运用到机构的运营中，养老资源与医疗资源的整合能够更好发挥现有的医疗卫生和养老服务的资源，既解决医院“押床”问题，能够释放更多的医疗资源，从源头上减少了医疗卫生资源的浪费，同时也解决了养老机构的医疗服务不足的问题。公建民营养老机构各主体之间关系结构如图3所示。

图3 公建民营养老机构各主体之间关系结构

2.1.3 降低养老成本

在“未富先老”的欠发达地区，只有开发出与当地老年人消费水平相适应的养老服务产品,才能更好满足老年人的养老需求。而大多数社会运营力量尤其是企业会有比较强烈的营利内驱力，往往会倾向于提供营利空间较大的养老服务[11]。而公建民营养老机构从前期建设到后期运营都有政府财政支持，运营压力小。运营方依靠这种优势不仅可以把多余的资金用于服务质量的提升，还能给予老年消费者更多的优惠空间，让中低收入群体也能享受到优质的养老服务。从X老苑老年公寓入住老人的满意度情况来看，大部分入住老人对机构的收费价格标准和服务性价比都是满意的，和同地区的民办养老机构的收费标准相比，公建民营养老机构的价格相对更低。

2.2 劣势 (W)

2.2.1 公益性和营利性的矛盾冲突

基本养老服务的供给主体是公办性质养老机构。虽然公建民营养老机构引进了社会运营力量，但其在运营过程中采取所有权和经营权分离的形式。政府只是将后期的运营权委托给运营方，让其代替政府提供服务，然而福利性仍然是机构的本质属性，要求其优先为三无、五保、空巢、高龄、失智和失能老人提供兜底保障服务。加上养老行业本身收益很小且时间长，政府又迫于财政压力补贴力度有限，作为社会力量特别是企业为了实现利益的最大化，必然会通过拒绝接收重度失能老人等行为来降低运营成本、减少运营风险或扩大面向高收入、健康老年人群的养老服务供给规模，以获取更多利润，从而挤占公建民营养老机构的福利性，造成了福利性和营利性相矛盾的局面。乐山市X老苑老年公寓目前入住的207位老人均是有偿入住，暂未对特殊有需求的老人提供兜底保障服务。此外按合同规定运营方每年需向政府缴纳190万租金，政府为了减轻机构的运营压力免除了前3年的租金，但在这种优惠力度下，公寓目前仍然是收支平衡的状态。如果没有政府的后期扶持和有效监管，运营方本身固有的利益属性可能会驱使社会力量限制没有购买能力老人的入住机会，这就与公建民营养老机构的理念相悖，不利于机构的发展。公建民营养老机构不同模式比较见表1。

表1 公建民营养老机构不同模式比较

2.2.2 专业护理人员短缺，有效供给不足

护理人才短缺是养老机构普遍面临的一个难题。首先，老年护理专业不管在物质上还是精神上都达不到吸引人才的效果。养老机构一线护理人员的薪酬待遇不高，长期重复从事照顾工作，工作量大且缺乏趣味性，甚至还会引发事故和纠纷。加上社会上对老年护理专业的尊重和认可度不高，甚至老年人辱骂护理员的情况时有发生。其次，在学校接受过专业知识的年轻人，毕业后都不愿意从事老年护理工作，没有把所学的专业技能用到对口的地方，不仅严重浪费了教育资源，同时也使得中国养护比例失衡，护理人才出现严重缺口。以四川省为例，在文件《关于推进四川养老服务发展的实施意见》中提出每千名老年人配备1名社会工作者，每百张养老机构床位配备1名社会工作者。结合X老苑老年公寓的具体情况，应配备2～3名社会工作者，然而X老苑老年公寓具体情况是目前并没有配备专业的社会工作者。因此，从一线护理人员到专业的社会工作者都短缺是制约机构发展的重要问题之一。

2.2.3 改革起步晚，经验不足

公建民营成为当前公办养老机构改革的主要方向。全国第一批公办养老机构的改革试点自2013年开始实施，试点机构主要集中在一线或省会城市等经济发展较好的地区，而经济欠发达的城市试点则明显落后。以乐山市为例，乐山市第一家公建民营养老机构直到2017年才开始投入运营，截至目前全市只有4家公建民营养老机构，因此不管是政府还是市场都缺乏足够的运营经验。公建民营中政府、社会力量、个人等各方主体的利益追求势必会带来公建民营养老机构福利性和盈利性矛盾，而作为公建民营养老机构建立的首要目标就是以福利性为基础。如何处理好公建民营养老机构运营过程中政府和市场的关系？二者的利益应该如何权衡？如何让公建民营养老机构保持其特有的优势？如何确保公建民营养老机构的服务质量等一系列问题都需要不断摸索，不断总结经验。

2.3 机会(O)

2.3.1 养老服务需求的增加

随着老龄化程度的加深，老年人口数量也在不断增加，庞大的老年群体，特别是失能和高龄老人作为老年群体中的弱势群体，对养老机构专业的养老服务需求更加迫切，也为公建民营养老服务机构的发展提供了契机。部分经济欠发达城市或省份，老龄化程度高于全国平均水平，甚至一部分地区早已经步入深度老龄化阶段，同时这部分地区受经济发展水平的影响，人均收入也落后于经济发展较快的城市，而支付能力又是制约养老机构发展的重要因素，使得这部分地区面临养老和支付能力弱的双重压力。以乐山市为例，根据第七次人口普查数据显示，60岁及以上人口占总人口24.50%，65岁及以上人口占总人口19.19%，很明显乐山市已经进入深度老龄化社会。老年人口比例的增加，迫使政府和社会开拓更大的养老市场来满足逐渐递增的养老需求，因此大力构建养老服务体系成为政府和社会的共识。

2.3.2 国家对公建民营养老机构发展的政策引导

中国人口老龄化问题日趋严重，早在1999年就开始进入老龄化阶段，为了积极应对老龄化政府出台了一系列政策文件。2013年国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，同年民政部也发布了《关于公办养老机构改革试点工作的通知》，各地正式开始实施公办养老机构改革试点工作，政府从政策层面确定了将公建民营作为公办养老机构改革的主要趋势，并给予资金和人员等方面支持，鼓励社会力量兴办养老机构，通过这种方式对政府兴办的养老床位进行公建民营化管理运营[12]。2016年民政部办公厅和发展改革委员会发布《关于开展以公建民营为重点的第二批公办养老机构改革试点工作的通知》，进一步扩大了公建民营的试点范围，在第一批已有124家试点机构的基础上，另遴选了116家作为试点单位[13]。“十三五”规划关于在养老体系建设上，政府提出继续加强公办养老机构改革，加快推进那些具备提供养老服务能力的公办养老机构转制为企业和公建民营。2020年民政部办公厅和国家发展改革委办公厅联合发布了《关于公办养老机构改革优秀案例的通报》，遴选了北京市第五福利院等49家公办养老机构改革优秀案例[14]。

2.3.3 政府在财政层面的支持

公建民营养老机构的发展离不开政府的财政支持。近年来，政府在财政上不断加大对养老产业和事业的投入。“十三五”时期，政府在养老产业领域，公共财政用于养老支出的资金规模年均增长13.3%，高于同期公共财政支出增速，预计到2025年，公共财政用于养老支出的资金规模将达到250亿元[15]。具体到地方，乐山市民政局2020年一般公共预算当年拨款7 556.27万元，社会保障和就业支出4 374.43万元，占57.89%,而市级财力一般公共预算主要支出安排包括支持社会化养老服务体系建设，逐步构建社会养老服务体系，促进养老服务业发展[16]。有了政府的财政支持，公建民营养老机构获得了良好的发展环境和经济优势。近年来中国的养老事业不断在发展，不管是民办养老机构还是公建民营养老机构，运营方在土地、基础设施修建等方面的压力会减轻很多，同时可以更好地将资金用到服务质量的提高、护理人员的专业技能培训等方面，也能给予老年人最大的优惠空间，让更多对养老服务有需求的老人得到满足。

2.4 威胁(T)

2.4.1 养老机构环境质量对入住率的影响

随着社会的发展，人们的生活水平也在不断提高。特别是老年人，由于年纪大身体各方面机能都下降，更需要优质的生活环境。养老机构作为集中老人提供养老服务的场所，对养老机构外部环境质量和内部价环境质量均提出了较严格的要求。外部环境质量主要代表养老机构所处的区域位置，主要包括是否在中心城区、出行交通是否便利、是否是城市发展新区以及生态涵养区。研究表明中心城区的养老机构入住率会明显高于其他地区；
在内部环境质量方面包括居住、医疗、娱乐环境质量，老人对内部环境质量的3个影响进行比较发现，居住环境对入住率存在一定的影响，医疗环境质量对入住率的影响最大[17]。以乐山市X老苑老年公寓为例，公寓选址偏僻，离中心城区隔江而望，距离较远，附近无公交站点，出行交通不便，且公寓一旁设有火葬场，火葬场日常的丧葬活动会对老人的情绪带来负面影响；
从内部环境质量层面来看，公寓虽然紧邻岷江，背靠碧山湖森林公园，环境清幽，但同时存在公寓内蚊虫较多、日照时间少等问题，很大程度上影响老人的居住体验。

2.4.2 政府难以进行有效的监管

政府虽然在公建民营养老机构运营过程中将机构的经营权转让给运营方，但机构改革处在前期探索阶段，尚未形成一套统一完整的监管体系的。从监管的对象来看政府对养老机构的监督，一是对有形的固定资产和基础设施的监管，二是对养老服务质量的监督。机构的有形资产以及基础设施可以具体量化，在监管过程中相对较容易，而养老服务质量方面，目前国内主要从老年人对养老机构的满意度和投诉情况作为衡量服务质量的指标，同时由于机构入住老人绝大部分都是高龄或者失能老人，各方面身体机能弱化严重，因此在调查满意度的过程中难度较大，因此政府对于养老服务质量缺乏有效监管。政府的监管和监督不到位，容易引发一系列问题，包括服务对象不精准、质量没有保证、可操作性差和乱收费等问题。以乐山市X老苑老年公寓为例，机构从2018年开始投入运营，目前为止尚未开始提供无偿的公益性床位，如果缺少政府的引导和规范，运营方固有的利益属性将会驱使资源难以达到公平高效的配置，在需求供给的不均衡下极易导致市场失灵，进而将真正对养老服务有需求却又无法支付服务费用的老人拒之门外，这就违背了政府建立公建民营养老机构的初衷。

2.4.3 养老服务市场的分割

目前国内主要的养老模式有居家、社区和机构养老3种。因为老年人对子女特有的情感寄托，中国现阶段最主要的养老方式仍是居家养老，同时依靠居家和社区资源相结合的社区养老模式也在逐渐发展起来。机构养老作为对居家和社区的补充，是集中为有养老服务需要的老人提供专业性服务的养老模式，同时养老机构根据运营主体分为公办公营、公建民营以及民建民营3种类型[18]，所以居家养老、社区养老以及机构养老内部的公办和民办养老机构一定程度上抢占了公建民营养老机构的市场份额。此外还有一部分以房养老和其他养老方式[19]为主的新型养老模式的出现，也对公建民营模式的市场造成了一定的冲击。据乐山市民政局统计，乐山市目前拥有146家养老机构正在投入运营，其中公建民营养老机构仅4家，在所有养老机构中的占比不到4%。由此可以看出，很多类似地方的公建民营养老机构模式在养老服务市场占比小，距离中国政府倡导的推进公建民营养老机构改革，通过提供运营补贴、政府购买服务等方式，吸引社会力量参与养老的目标还有很长的路需要走。

3.1 明确机构的服务定位和对象，平衡好公益性和盈利性

公益性是公建民营养老机构的根本属性，在机构发展过程中要发挥好其兜底保障功能，不能偏离发展的主要目标。从调研结果来看，目前乐山市公建民营养老机构并没有实现保基本床位的全覆盖，这说明现阶段乐山市公建民营养老机构在运营过程中机构的兜底保障功能有所缺失。为了确保公建民营养老机构的公益性，①政府应加强对运营方的监管，严惩运营方违背规定的盈利性行为；
②在财政上应当予以倾斜，加大补贴力度，减轻运营方的运营压力保证得到一定利润的基础上，提供更多基本的兜底保障床位；
③规范公建民营养老机构的工作实施，出台相应的管理措施并严格实施，从床位数量、享受条件及收费水平等方面进行综合管理，确保机构达到公建民营养老的规格。

3.2 加强人才队伍建设

专业护理人才供不应求，存在巨大的缺口，而人才的紧缺又是当前制约公建民营养老机构发展的重要因素之一。解决专业人才缺口问题，形成长效稳定的人才培养机制，需要做到：①国家要加大对老年护理相关专业的教育经费投资，通过减免学费、加强补贴等方式来减轻人才的学费负担，并鼓励职业专科院校增设老年护理专业，扩大招生范围，加大老年护理专业的相关的专业学习和知识培训，掌握科学、规范的专业技术，同时兼顾社会上现有的和潜在的护理资源的技能培训问题，实现已有的人才培养和后备储蓄人才开发双重发力，以此来拓宽护理人才的来源。②政府应通过就业补贴、提高工资待遇、优先解决就业等提高专业人才福利待遇的措施，吸引专业护理人才投入养老服务行业中，真正做到物尽其用，人尽其才。

3.3 政府要建立健全对养老机构的监管

在实施有效的监管之前，应当完善监管制度并建立起监管组织体系，既要有较强操作指导性的公建民营实施办法，也要有系统全面的监管实施细则，同时还要搭建一个自上而下监督、自下而上报告、分层分级的监管思路[11]。在具体监管过程中，需要确定监管重点，在机构实际运作过程中，政府作为机构所有权拥有者，应加强对服务质量、从业人员、设计资金、运营秩序以及突发事件等方面的监管。落实监管责任，深化养老服务领域“放管服”改革，充分发挥政府在改革过程中的主导作用，压实机构主体责任，养老机构的主要负责人是机构的第一责任人。创新监管方式，重视社会监督的作用，加强协同监管，同时利用好高新技术，大力推行“互联网+监管”模式[20]。

3.4 改善机构环境，提升市场竞争力

环境质量是影响养老机构入住率的重要因素之一，同时也决定着老年人的晚年生活质量，要提高机构的环境质量以提高公建民营养老机构的市场竞争力，可以从以下两方面入手：①对于政府相关部门而言，通过合理规划城市用地，优化养老服务机构空间布局，选择合适的区域改变养老机构外部环境。②从机构内部环境来说，改善基础设施和医疗条件，在资金允许的条件下养老机构可以采用医养结合模式吸引老年人入住。

中国公建民营养老机构模式尚处于初步探索阶段，特别是欠发达和不发达地区试点起步晚，相关理论研究与建设思路还不完善。基于SWOT分析模型对欠发达地区公建民营养老机构模式内外部环境进行了详细的研究分析。从优势、劣势、机会、威胁4个维度进行展开，在自身劣势与外部环境威胁的基础上分析了公建民营的短板与不足，并有针对性地从公益性与营利性、人才队伍建设、政府监管、机构环境等方面提出了具体的建议，推动养老服务事业更好地发展。

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