贺支支运用甘麦大枣汤加味论治情志病经验※
时间：2022-12-05 22:00:01 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
肖燕燕 刘凡 曾英坚 易小玉 指导：贺支支，3
情志病主要以七情内伤为发病因素，包括癫狂、百合病、郁证、不寐等疾病。随着经济的发展及医疗卫生水平的提高，情志类疾病越来越受到人们的重视。目前，西药对此类疾病多以控制发作为主，但药物依赖性强，不良反应不一且易复发。中医药治疗情志病有较大的优势，其疗效较好，不良反应少，且无药物依赖。诸多名老中医对情志病的治疗提出了独到的见解，临床疗效甚佳。如颜德馨教授[1]多从痰、瘀、郁三者论治，效果显著；
郝万山教授以温补心阳、涤痰醒神、疏肝解郁为法论治，方用柴胡温胆定志汤加减，临床每多效验[2-3]。总结名家经验不仅可提高情志病的临床疗效，更有助于中医药的传承与创新。
贺支支教授（以下称“贺教授”）是全国第三、六批老中医药专家学术经验继承指导老师，江西省名中医，从事中医临床工作50余载，始终坚持“半日临证，半日读书”，不仅理论扎实，还积累了丰富的临证经验。贺教授尤其擅长治疗情志类疾病，并提出了独到的见解。贺教授指出，情志病与长期情绪刺激密切相关，其病机关键在于脏腑气血功能失调，并提出以甘麦大枣汤加麦冬、白芍组成甘麦大枣汤加味为基础方治疗情志病，临床疗效甚佳。笔者有幸跟诊学习，现将贺教授运用甘麦大枣汤加味治疗情志病的经验总结如下。
情志病的病名首载于明代张介宾的《类经》，是指因情志因素引起或具有情志异常表现的一种疾病。贺教授提出，情志因素是情志病发生的主要病因，体质因素和环境因素也参与了情志病的发生、发展。不良情绪易导致情志病的发生。贺教授指出，突然、强烈或长期的情绪刺激，若超过机体自身调节及耐受范围则可导致情志病的发生。因长期的情绪刺激所导致的情志病起病缓慢，不易被患者察觉及重视，故此类情志病最为多见。体质因素在情志病的发生、发展中也起着重要作用。王琦教授将不同人群划分为气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、湿热质、特禀质、平和质9 种类型[4]。贺教授临床观察发现，气郁质和阳虚质的人群因气血阴阳失调、性情内向更易发为情志病，而平和质人群阴阳调和、五脏匀平、性情外向，患情志病者相对较少。此外，社会环境与情志病的发生、发展也有关。贺教授指出，家庭、学校、工作环境对个体的影响巨大。处于家庭不和睦，学习及工作环境氛围不好的人群更易患情志病。自然环境因素也参与情志病的发生、发展。长期处于情绪低落的状态时，机体则易受自然环境因素的影响，引起情志类疾病的发生。
关于情志病的病机，刘完素认为五志皆可化热，火热为情志病之病机；
张子和认为七情致病的关键在于气机紊乱，并以调畅气机为原则创立了多种情志疗法，如情志相胜法、移精变气法、习以为常平惊疗法等。贺教授提出，情志病病机关键在于脏腑气血功能失调。正常情志活动的产生依赖于脏腑气血功能的正常发挥。不良的情志因素损伤心、肝、脾，导致脏腑气血功能失常，则发为情志病。心主神志，心神正常，各脏腑机能协调有序，则身心康泰。七情损伤心神，各脏腑功能失调，导致心神不宁，精神失常发为情志病。肝主疏泄，具有调节全身气机，调畅血和津液的运行输布及情志活动的作用。不良的情志因素导致肝主疏泄的功能失常，气机紊乱，引起精血津液代谢失常，脏腑气血功能失调，可继发情志病。因肝具有调畅情志的作用，故肝失疏泄又可直接导致情志活动异常而发为情志病。气血是脏腑发挥生理功能的重要物质基础。忧思伤脾，长期思虑可致脾失健运，气血化生乏源，影响脏腑功能的发挥而导致情志病的产生。总之，情志病之病因病机在于情志因素损伤心、肝、脾，使心神失养、肝失疏泄、脾失运化，脏腑气血功能失常。故贺教授治疗情志病多以调和脏腑气血为原则，以养心神、缓肝急、补脾气为主，辅以行气、祛瘀、化痰之法。
甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，为治疗脏躁的专用方。甘麦大枣汤加味由甘麦大枣汤加麦冬、白芍而组成，具体药物：炙甘草10 g，淮小麦30 g，大枣5 枚，麦冬10 g，白芍15 g。方中小麦味甘，性微寒，为五谷之贵，五谷应五脏，小麦为心之谷，入心经，可补心气、养心神；
甘草性平，味甘，可补心、脾二气，正如《本草正》言“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功”；
大枣性温，味属甘，具有养血、健脾之功，李杲言其能温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液；
麦冬性微寒，味甘，可润肺燥、泻肺火，清心火、补心气，清胃热、补胃阴，《本草汇言》谓其专治心、肺、肾、脾之劳损虚热，麦冬与小麦合用，可增强其养心神之功，又可补益肺胃，养肺胃之阴；
白芍性微寒，味酸苦，归肝、脾经，有养血敛阴、柔肝缓急、平抑肝阳之效，白芍与甘草合用，可酸甘化阴，肝脾同治，益血养阴。贺教授指出，甘麦大枣汤中加入麦冬、白芍后补心脾、缓肝急之效增强。全方合用，可“滋五脏之气、益五脏之阴”，调理全身脏腑气血功能。
贺教授提出，甘麦大枣汤加味可调理脏腑气血功能，与情志病的病机相契合，临床上如癫狂、百合病、郁证、不寐、绝经前后诸证等情志病皆可用此方治疗。贺教授临证常以此作为基础方，并随证加减。
3.1 把握病机，合方加减贺教授提出，情志类疾病大多病程较长，病情变化多样，临床症状不尽相同，病机复杂，故情志病的治疗要突破专病、专证、专方制，应根据病机选择方药联合加减应用，以发挥综合治疗效果。贺教授临证应用甘麦大枣汤加味时，气血两虚证者，可合用人参养荣汤或八珍汤加减，并根据气虚与血虚的偏重而相应变化为四君四物各半汤、四君二四物一汤、四君一四物二汤等。心胆气虚证者，则常在甘麦大枣汤加味的基础上合用安神定志丸，而后又根据气滞、瘀血、痰浊的有无及轻重，加用柴胡疏肝散或血府逐瘀汤或二陈汤或越鞠丸等。
3.2 以人为本，辨体选药不同体质引发的疾病与症状各不相同，故治法治则也不尽相同。早在《黄帝内经》便提出了“因人制宜”的观点，认为治疗疾病应根据患者的年龄、性别、体质制定适宜的治疗方法。王琦教授重视体质对疾病的影响，完善了体质学说，提出体质是可划分的，体质与疾病密切相关，体质既具有稳定性又具可变性等观点，并提出应建立辨体-辨病-辨证的诊疗模式[4-5]。贺教授十分认同王琦教授对体质的相关论述，提出在治疗情志病的过程中应遵循辨体选药的原则。贺教授强调，体质因素可引起情志病的发生，情志病的发生、发展也可导致人体体质发生变化，故诊疗过程中应注重体质的影响。机体因受到生活环境的变化及长期情绪刺激，致气机紊乱，精气血津液代谢失常，脏腑气血功能失调，进而损伤人体阴阳，阴阳虚损，导致人体体质发生改变。贺教授提出，情志病患者应根据体质的不同酌情加入具有理气、活血、化痰、补气、补阳、养阴等功效的方药。气郁质者，常合用柴胡疏肝散、四逆散等理气健脾之品；
痰湿质者，常合用二陈汤、温胆汤等健脾行气化痰之品；
气虚质者，常合用四君子汤等补气之品。临床上还可见体质相兼的情况，若阳虚兼痰湿质者，则可合用金匮肾气丸并加入茯苓、白术、陈皮等健脾化痰之品；
若气郁质兼痰湿、瘀血者，则可合用越鞠丸等理气、化痰、祛瘀之品。
3.3 辨病辨因，辨证论治贺教授注重疾病与病因的辨别，提出临证应辨病、辨因结合辨体，而后辨证。正如徐大椿在《兰台轨范·序》所言：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同而病状所由异，然后考其治之之法。”贺教授提出，临床诊疗疾病时应分清疾病所属病种，辨清疾病发生的原因，而后辨明体质，最后确定证型及治法，选择方药。贺教授临证时若遇到以“夜不能寐”为主诉就诊的患者，将其归属于不寐病，而后详询病史探究不寐的病因所在，并根据采集的病史资料及舌脉确定患者的体质及证型，选择方药。若病因以情志失常为主，属气郁体质，伴见心烦、胸闷脘痞、舌红、苔黄腻等症，则可辨为胆郁痰扰证，除选用甘麦大枣汤加味外，还应加用黄连温胆汤并酌情加入柴胡、白芍等疏肝理气之品；
若因劳逸失调所致，属气虚质者，伴见心烦心悸、失眠多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红苔少等症，属心肾不交证，加用自拟方五味安神汤（丹参、百合、生地、知母、五味子），并酌情加入白术、黄芪、人参等益气健脾之品。
4.1 不寐案洪某，女，41 岁，2021 年5 月13 日初诊。主诉：入睡困难、多梦易醒2年。现症见：精神疲倦，夜不能寐，以入睡困难为主，梦多，睡时易惊醒，醒后难复睡，纳一般，二便调。舌质淡，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，辨为心胆气虚证。治法：调气血，养心神，定神志。处方予甘麦大枣汤加味合安神定志丸加减，药用：炙甘草10 g，淮小麦30 g，夜交藤10 g，酸枣仁15 g，麦冬10 g，党参20 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，生龙齿30 g，远志10 g，茯苓15 g，茯神15 g，合欢皮30 g，大枣5枚，黄芪20 g。15剂，水煎服，日1剂。
2021 年5 月28 日二诊：睡眠较前改善，月经2 个月未至。守原方15 剂继续服用；
并予益母草30 g 另煎服用，3剂。
2021年5月11日三诊：睡眠明显改善，易打嗝，月经来潮，去益母草，守上方加旋覆代赭汤，15剂。后未就诊，1 个月后电话随访，诉服药后睡眠正常，诸症好转。
按该患者因长期焦虑情绪伤肝，肝失疏泄，累及心脾两脏，使心神失养，神不内守而引发失眠。肝气郁结，又可致胆腑气机不利，故睡后易惊；
肝气横逆犯胃，使胃气上逆而发为呃逆；
肝主藏血，可调节月经周期，肝脏受邪则不能发挥藏血的功用，导致月经未按时来潮。患者心、肝、脾三脏受损，最终导致脏腑气血功能失调而发为此病。选方用甘麦大枣汤加味合安神定志丸调气血、安神志，加用夜交藤、合欢皮、酸枣仁养心安神，黄芪补气。全方合用，共奏调和气血、镇静定志、养心安神之效。
4.2 郁证案杨某，男，28 岁，2021 年4 月30 日初诊。主诉：心情低落伴乏力1 年余。患者易焦虑，既往有支气管哮喘病史，多次因支气管哮喘发作而住院治疗，住院期间相继查出有肺部小结节、肾囊肿，自此恐惧担忧，出现神倦乏力、心情低落等症状，对任何事物提不起兴趣，四处求医均未见明显效果。心理量表测试评定为轻度抑郁症。现症见：终日感神倦乏力，头晕，胸闷、气促，坐立不安，对任何事物提不起兴趣，纳差，寐可，舌质暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉滑。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，辨为痰浊瘀阻证。治法：调和气血，宽胸涤痰，活血祛瘀。处方予甘麦大枣汤加味合瓜蒌薤白半夏汤加减，药用：炙甘草10 g，白芍15 g，大枣10 g，麦冬10 g，全瓜蒌10 g，淮小麦30 g，薤白10 g，法半夏10 g，天麻10 g，丹参30 g，灯盏花10 g。15剂，水煎服，日1剂。嘱其调整心态，放松心情。
2021 年5 月15 日二诊：患者诸症好转，对事物开始感兴趣。守原方15剂继续服用。
2021年5月30日三诊：诸症消失。
按该患者多思多疑，长期情绪刺激于人体，伤及脏腑，损伤心主神志、肝主疏泄、脾主运化的功能，导致脏腑气血功能失调，发为本病。脾气虚，脾失运化，故出现纳差；
脏腑等各个组织器官得不到气血精微物质的充养，故整日感疲倦乏力；
津液代谢失常，痰饮、瘀血等病理产物滞于胸中，上扰清窍，故见胸闷、头晕。选方用甘麦大枣汤加味合瓜蒌薤白半夏汤加天麻、丹参、灯盏花。全方合用，共奏行气化痰祛瘀、调理脏腑气血之效。
4.3 绝经前后诸证案周某，女，56 岁，2021 年4 月20日初诊。主诉：阵发性汗出2年，失眠3个月。现症见：性情急躁，近期较前更甚，头晕昏沉感，眼睛酸痛，阵发性潮热汗出，五心烦热，口干欲饮水，腰酸，纳食不佳，寐差，梦多，舌红苔微黄，脉弦细。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸证，辨为心肾不交证。治法：调和气血，交通心肾，滋阴敛汗。处方予甘麦大枣汤加味合五味安神汤合四逆散加减，药用：炙甘草10 g，浮小麦30 g，麦冬10 g，白芍15 g，青蒿30 g，地骨皮20 g，生牡蛎30 g，丹参30 g，百合30 g，生地黄12 g，知母10 g，柴胡15 g，五味子10 g，枳实10 g，大枣5枚。15剂，水煎服，日1剂。
2021 年5 月5 日二诊：诸症好转，睡眠明显改善，夜梦减少，仍有口干。守上方10剂继续服用。1个月后电话随访，诉诸症消失。
按本案妇女处于绝经前后，肾气衰，天癸竭。若因精神因素和（或）体质因素不能适应这一生理变化，易致肾阴阳失衡，并累及心、肝、脾，致脏腑气血功能失调而发病。患者易急躁，怒则伤肝，而致肝失疏泄不能正常发挥调畅情志的作用，故易怒的症状较前加重。肾阴阳失衡以肾阴虚和肾阳虚为主。肾阳虚致肾水不能上济于心而致心火独亢，故出现失眠；
肾阴亏损，阳不潜藏，故出现口干、五心潮热、阵发性潮热汗出等症。选方用甘麦大枣汤加味合四逆散调和气血、调畅气机，并合用丹参、百合、生地、知母、五味子组成贺教授自拟方五味安神汤，交通心肾；
再加用青蒿、地骨皮清实热、退虚热、除骨蒸；
生牡蛎敛汗安神。全方合用，共奏调畅气机、交通心肾、调和脏腑气血功能之效。
甘麦大枣汤作为治疗脏躁的专用方，在情志病的治疗中运用广泛[6-8]。研究[9]表明，甘麦大枣汤能有效改善抑郁。甘草中的甘草苷和甘草总黄酮、大枣中的活性成分环磷酸腺苷等可通过提高脑内单胺类递质水平，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，增加脑源性神经营养因子及其mRNA 的表达等机制改善抑郁[10]。甘麦大枣汤加味方中的白芍、麦冬也具有抗抑郁作用。研究[11]认为，白芍总苷是白芍提取物的有效成分，可作用于单胺递质系统进而发挥抗抑郁作用。而麦冬的主要活性成分之一麦冬总皂苷，具有抗氧化、促进星形胶质细胞增殖、镇静催眠等作用[12]。故甘麦大枣汤加味作为治疗情志病的基础方有一定的临床及理论基础，值得应用和推广。
贺教授从临床实用角度出发，将甘麦大枣汤加味灵活用于治疗不寐、绝经前后诸证、郁证等情志病，取得了良好的疗效，对其临证经验的总结，可为情志病的治疗提供借鉴思路，而其理论结合临床、推陈出新的思想，以及重视辨病、辨因、辨体、辨证的诊疗思路更值得后辈学习。
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