快速康复外科理念在结直肠癌合并糖尿病患者围术期护理中的应用研究
时间：2022-12-02 18:45:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
杨青毓，郑宇，谢烨梅
福建医科大学附属南平第一医院，福建南平 353000
糖尿病（diabetes mellitus,DM）是以血葡萄糖水平慢性增高为主要特征的代谢性疾病，近年来随着人们生活方式与饮食结构的变化，本病发生率不断上升，现已备受社会各界的关注[1]。结直肠癌（colorectal cancer,CRC）是源于大肠上皮的恶性病变，包括直肠癌与结肠癌（盲肠、乙状结肠、横结肠、升结肠、降结肠），其病因尚未明确，临床普遍认为与饮食习惯、环境、遗传等因素有关[2]。目前，手术是治疗CRC的主要方案，然而合并DM患者机体免疫力与各项生理功能相对低下，进一步提高了手术与麻醉风险，甚至在围术期出现低血压、高血糖、低血糖等问题，干扰手术效果及康复进程[3]。因此，通过规范的护理措施提高CRC并DM患者的手术耐受性，缓解各项病理应激反应，确保手术的实施效果与安全十分必要。快速康复外科理念（fast-track surgery,FTS）属于新型的促康复方案，其通过优化围术期处置方案，抑制手术所致的机体应激反应及并发症概率，缩短康复速度[4]。虽然FTS理念已在多种外科手术中取得了显著的应用效果，但在CRC合并DM患者中的应用报道甚少。本文选取2020年5月—2021年8月福建医科大学附属南平第一医院收治的98例CRC合并DM患者作为研究对象，探讨基于FTS理念开展围术期护理的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院收治的98例CRC合并DM患者作为研究对象，以随机数表将其分为对照组（49例）与研究组（49例）。对照组患者中男26例，女23例；
年龄45～78岁，平 均（60.52±5.45）岁；
体 质 指 数（body mass index,BMI）17.52～28.03 kg/m2，平 均（23.03±1.55）kg/m2；
DM病程2～15年，平均（6.54±2.01）年；
CRC病灶部位为直肠26例，结肠23例（升结肠15例，直肠15例，横结肠8例）；
Dukes分期为A期5例，B期21例，C期18例，D期5例。研究组患者中男24例，女25例；
年龄44～77岁，平均（60.48±5.28）岁；
BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均（23.08±1.65）kg/m2；
DM病程2～15年，平均（6.50±2.08）年；
CRC病灶部位为直肠25例，结肠24例（升结肠16例，直肠15例，横结肠8例）；
Dukes分期为A期7例，B期20例，C期17例，D期5例。两组性别、年龄、BMI、DM病程、CRC病灶部位及Dukes分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院伦理委员会已批准本次研究。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：DM符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的诊断标准；
结直肠癌符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[6]中的诊断标准；
BMI在15～30 kg/m2；
择期手术患者；
患者意识清晰，具有良好的沟通能力；
研究方案已完全告知患者及其家属，取得同意权。
排除标准：有胃肠道手术史者；
食管裂孔疝、胃食管反流、肠梗阻者；
肝肾功能不全者；
术前接受放化疗者；
贫血或营养不良者；
血液系统及免疫系统疾病者；
有严重脑血管疾病者；
术前接受肠外营养支持者；
有严重糖尿病并发症者；
精神异常者。
1.3 方法
两组入院后均遵医嘱口服降糖药或注射胰岛素、合理饮食控制血糖指标，待血糖达标后实施CRC根治术。对照组采取常规围术期护理措施，方法如下：（1）术前：①完善术前准备措施，全面监测患者的血糖指标，若血糖稳定遵医嘱继续口服用药，若血糖不稳定术前1周皮下注射胰岛素，术前2～3 d改为短效胰岛素注射，直至血糖达标；
②术前巡视期间向患者讲解CRC与DM疾病知识，以及手术相关知识；
③术前常规禁食饮12 h；
④术前1 d下午进行1次全肠道准备，手术当日晨起予以清洁灌肠；
⑤常规留置尿管与胃管；
⑥术前使用3 d抗菌药。（2）术中：①全身麻醉；
②常规放置引流管；
③术中未采取限制输液与保温措施。（3）术后：①肛门排气后进食与拔除胃管；
②禁食水期间静脉补充营养，静脉滴注胰岛素，恢复饮食后改为口服降糖药；
③疼痛难忍时遵医嘱使用镇痛药物；
④术后使用抗生素3 d；
⑤尿管留置48 h以上。
研究组采用FTS理念实施围术期护理，方法如下：（1）术前：①在常规宣教的基础上向患者讲解FTS流程、方法、注意事项等；
②术前晚间口服电解质散剂，未实施机械灌肠；
③术前6 h禁食，术前2 h口服500 mL的5%碳水化合物；
④未留置胃管与鼻管；
⑤术前45 min左右遵医嘱预防性使用抗生素；
⑥完成麻醉后留置尿管。（2）术中：①硬膜外联合全身麻醉；
②尽量不留置引流管；
③使用加温设备对输入液体与冲洗液加温至37℃左右，以保温毯对肢体进行保暖；
④控制输液量＜1.5 L。（3）术后：①术后6 h且意识清晰后少量饮用温水，术后24 h摄入流质食物，之后循序渐进地恢复饮食；
②进流食后使用皮下注射胰岛素或口服降糖药物；
③遵医嘱使用硬膜外镇痛泵；
④若无排尿困难则在术后24 h内将尿管拔除，其中低位直肠癌患者根据病情状况选择拔除时机；
⑤鼓励患者术后24 h离床活动，期间做好保护措施；
⑥术后补液量＜2 L/d。
1.4 观察指标
①术后首次进食、肛门排气、离床活动及住院时间。②血糖水平：术前与术后第3天使用床旁血糖检测仪对患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）与餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose,2 hPG）进行检测。③并发症发生率：低血糖、泌尿系统感染、恶心呕吐、切口感染、尿潴留、下肢静脉血栓形成。
1.5 统计方法
采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；
计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后首次进食、肛门排气、离床活动及住院时间对比
研究组术后首次进食、肛门排气、离床活动时间以及住院时间相较于对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者首次进食时间、肛门排气时间、首次离床活动时间、住院时间比较［(±s)，d］
表1 两组患者首次进食时间、肛门排气时间、首次离床活动时间、住院时间比较［(±s)，d］
组别研究组（n=49）对照组（n=49）t值P值首次进食时间1.25±0.153.50±0.3541.362＜0.001肛门排气时间2.02±0.523.15±0.4811.177＜0.001首次离床活动时间1.32±0.251.95±0.488.149＜0.001住院时间5.85±1.527.56±1.355.888＜0.001
2.2 两组患者术前与术后第3天血糖水平比较
两组术前FPG与2 hPG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后第3天，研究组FPG与2 hPG水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者术前与术后第3天血糖水平比较［(±s)，mmol/L］
表2 两组患者术前与术后第3天血糖水平比较［(±s)，mmol/L］
组别研究组（n=49）对照组（n=49）t值P值FPG术前5.45±1.525.65±1.450.6660.507术后第3天5.52±1.506.65±1.473.766＜0.0012 hPG术前8.75±1.038.72±1.520.1140.909术后第3天8.40±1.9510.20±1.874.664＜0.001
2.3 两组患者并发症发生率比较
研究组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较［n（%）］
DM是临床常见病与多发病，目前在全球范围内的发病率急剧上升，给人们的健康及生活质量造成了严重的影响[7]。CRC属于消化系统恶性病变，现主要采用根治性手术治疗，以期切除病灶，抑制复发与转移，延长患者的生存时间[8]。然而，CRC根治性手术创伤较大，加之术中出血量多、并发症概率高，严重影响了恢复速度[9]。同时，随着DM发病率的升高，CRC合并DM手术患者群体也随之扩增，此类患者机体免疫力与各项生理功能相对低下，极易产生强烈的应激反应，进一步干扰术后康复进程[10]。因此，亟需通过可靠的护理方案保证CRC合并DM患者的手术治疗效果与康复进程。
FTS理念是集合多学科、多技术所开展的促康复模式，其通过优化围术期处理措施，以便缩短住院时间，降低并发症风险，保障患者的预后[11]。CRC合并DM患者往往处于高消耗状态中，机体抵抗力较弱，导致其手术耐受性较差，且术后机体消耗量偏高，不利于术后康复[12]。学者蒋琼云等[13]对31例CRC合并DM患者应用了FTS围术期护理模式，结果发现本组术后FPG与2 hPG水平显著低于接受常规护理的对照组患者。本文研究中，研究组术后第3天时FPG与2 hPG水平较对照组低（P＜0.05），并发症发生率（4.08%）较对照组（18.37%）低（P＜0.05）。可见，FTS护理模式能够保持CRC合并DM患者血糖的稳定性，降低并发症风险。常规护理模式下长时间禁食水能够使患者产生强烈的饥饿感，提高胰岛素抵抗与应激状态，继而造成血糖波动。同时，术前常规肠道准备增加了手术风险，导致肠道菌群失衡与胃肠道生理功能紊乱，增加感染风险[14]。有研究认为，术前灌肠能够引起肠壁水肿与肠道内细菌移位，提高肠麻痹、腹腔感染、吻合口瘘等并发症概率[15]。FTS理念不推荐术前机械性肠道准备及留置胃肠减压管，极大程度上减少了对患者的创伤，且术前缩短禁食时间，适当补充碳水化合物不仅可以降低应激反应，还利于缓解胰岛素抵抗，维持血糖的稳定性[16]。手术引起的疼痛能够刺激交感神经加强应激反应，FTS理念下护理人员遵医嘱使用硬膜外镇痛泵，可以纠正术后疼痛应激状态，有利于控制患者的血糖水平。常规护理术中未采取针对性的保温与限制输液措施，增加了低体温风险，甚至干扰凝血功能。FTS理念要求术中加强保温护理，能够避免术后复温时所致的凝血功能异常，而限制补液量抑制了体内组织水肿与液体潴留，缓解心血管负荷，保障手术的安全性[17]。此外，术后早期进食不仅可以保护肠黏膜屏障，维持胃肠道功能，纠正体内电解质紊乱与酸碱失衡状态，且可以尽早实施降糖治疗，避免血糖波动。术后早期离床活动能够促进胃肠道蠕动，帮助患者尽早排气与排便，且预防了长时间卧床所致的静脉血栓、压力性损伤等并发症风险。学者严聪等[18]将100例CRC合并DM患者随机分为两组，观察组应用FTS理念进行护理，对照组应用常规护理，结果显示观察组术后肛门排气时间、首次离床活动时间及住院时间均短于对照组。本文结果与严聪等研究结果相近，研究组术后首次进食、肛门排气、离床活动时间以及住院时间相较于对照组更短（P＜0.05）。结果说明，基于FTS理念实施围术期护理可以有效加快患者的康复进程，保障就医质量。
综上所述，CRC合并DM的患者应用FTS理念实施围术期护理能够有效加快康复进程，维持血糖的稳定性，降低并发症发生率，具有临床应用与推广价值。
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