七家社区卫生服务中心中成药不合理应用问题及情况分析
时间：2022-12-02 18:10:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
赵香妍,林红,罗卫华,闫晓媛,王雅丽,刘宇博,姚海涛（北京市和平里医院,北京 100013）
近年来，中药以其“低毒性，低副作用，高疗效”等特点逐渐受到广大患者的青睐，而中成药则在中药汤剂的基础上进行了改良，更便于人们的携带与服用，也慢慢地获得了人们的认可，中成药的合理应用密切关系着患者的身心健康。规范中成药的合理应用，尽量避免其错误使用显得尤为重要。本文就七家社区卫生服务中心中成药不合理处方应用问题进行总结，旨在提高中成药的合理使用率，促进中成药的临床合理应用。
1.1处方来源 选择七家社区卫生服务中心2021年1月-2021年12月中成药处方，每月随机抽取三天的中成药处方，共计18056张，其中不合理处方773张。
1.2点评依据 《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》《中成药临床应用指导原则》《处方管理办法》《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》《医院处方点评管理规范（试行）》和《北京市卫生和计划生育委员会关于加强中成药合理使用管理的通知（京中医政字〔2017〕21号）》及相关药品说明书和临床指南。
1.3帕累托图的制作 将不合理问题代码作为横坐标、不合理处方张数作为纵坐标绘制柱状图，以累计不合理百分比为纵坐标作折线图，再将柱状图和折线图两者结合绘制帕累托图，绘制软件为Microsoft Office Excel 2019。
在抽取的18056张中成药处方中，不合理处方为773张，不合理率为4.28%，对影响中成药不合理处方主要因素进行帕累托图分析，其中适应证不适宜和用法、用量不适宜累计占比为67.92%，位于20%-80%区间内，为主要影响因素。药品剂型或给药途径不适宜和联合用药不适宜累计占比各为83.57%和89.65%，位于80%-90%区间内，为次要影响因素，其他为一般影响因素。详见表1、图1。
图1 中成药不合理处方帕累托图分析
表1 中成药处方不合理情况细表
3.1适应证不适宜 社区卫生服务中心的临床工作人员多以全科医师为主，由于全科医师缺乏一定的中医辨证思想，使得临床诊断多为病名，并未注明确切的辨证，全科医师对于中医与西医病名理解存在偏差。在中医基础理论中，病是指有特定的病因、发病形式、病变机理、发病规律和转归的一种病理过程，反应疾病全过程的根本矛盾，如：消渴、咳嗽、头痛等。证则是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，反映疾病过程特定阶段的本质，如：肝阳上亢、肝肾不足、脾虚湿盛等。症则是指疾病过程中所表现出的个别或孤立的现象，是患者异常的主要感觉或行为表现，也可以是医生检查时发现的异常征象，如：恶心呕吐、心悸等。由此，同病异证、异病同证、同症异病、异症同病都是普遍存在的，这些均与西医理论有所区别。
3.1.1病与用药不符 诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，开具牛黄清心丸。冠状动脉粥样硬化性心脏在中医上则属于“胸痹”范畴，在中医中针对社区医院多见的稳定性心绞痛的治疗则应针对不同证型使用不同类型中成药：气虚血瘀证时，治法应益气活血，通络止痛；
痰瘀互结证时，治法应宽胸化痰散结；
气滞血瘀证时，治法应行气活血；
心血瘀阻证时，治法应活血化瘀；
而对于心肌梗死后的患者的二级预防，治法应益气通脉[1]。中风病在中医中分为中经络与中脏腑两方面，中经络分为痰瘀阻络证、痰热腑实证及虚血瘀证，治法宜化痰活血通络、化痰泄热通腑与益气活血。中脏腑中痰热内闭证（阳闭），治法宜清热化痰，醒神开窍；
痰蒙神窍证（阴闭），治法宜温阳涤痰，醒神开窍；
元气败脱证（脱证），治法宜扶助正气，回阳固脱[2]。其中，脏腑中痰热内闭证表现为神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，手足厥冷，频繁抽搐等。牛黄清心丸功效为清心化痰，镇惊祛风，用于风痰阻窍所至的头晕目眩、痰涎壅盛、神志混乱、言语不清及惊风抽搐、癫痫。由此可见，牛黄清心丸更适宜用于治疗中风病中脏腑中的痰热内闭证，将其用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗是不适宜的。诊断为高血压，开具复方丹参滴丸、银杏叶滴丸、心通口服液，杏灵分散片等，高血压病在中医中属于“头痛”“眩晕”范畴，临床分型多为肝阳上亢型、肝肾阴虚型与痰湿壅盛型，肝阳上亢型推荐使用平肝潜阳类药物；
肝肾阴虚型推荐使用补肾平肝类药物；
痰湿壅盛型则推荐使用清心化痰平肝类药物。鉴于处方中药品临床均多用于治疗胸痹，本处方诊断并不适宜。诊断为消化不良、胃肠炎，开具藿香正气水，藿香正气水主要用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿以及胃肠型感冒所致的头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻等疾病的治疗，其中胃肠型感冒是由风、寒、暑、湿等外邪侵袭肌表和消化系统导致的，它是一种自限性的疾病，主要是由柯萨奇等病毒感染引起的胃肠功能紊乱。而西医所说的胃肠炎多为细菌感染引起的，两者不可等同[3]，所以藿香正气水用于一般的胃肠炎并不适宜。
3.1.2辨证与用药不符 诊断为慢性胃炎、消化不良、脂肪肝、肝功能不全开具红花逍遥片，红花逍遥片属于理气剂，功效舒肝、理气、活血，用于肝气不舒，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，月经不调，乳房胀痛或伴见颜面黄褐斑。根据诊断中慢性胃炎及肝功能不全所导致的消化不良，推断其证型为肝胃不和证，主要表现为胃脘胀满或疼痛，两胁胀满，每因情绪而发作，心烦，嗳气频作，善叹息。应选取疏肝和胃剂。且红花逍遥片临床上主要用于肝郁脾虚、瘀血阻滞而引起的乳房胀痛、小腹部刺痛、女性月经不调、更年期综合征等妇科疾病的治疗[4]，其并不适用于上述诊断。诊断为腰痛，伴坐骨神经痛，开具仙灵骨葆胶囊，六味地黄丸，全天麻胶囊，四妙丸等。中医内科学中腰痛分型为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛[5]，前两者病因为外感，后两者病因分别为跌扑闪挫和内伤。而根据证候不同，采取的中成药也不同，寒湿腰痛宜采用散寒除湿，温经通络药物；
湿热腰痛宜采用清热利湿，舒筋活络药物[5]；
瘀血腰痛宜活血化瘀，理气止痛药物；
肾虚腰痛，偏阳虚者，宜温补肾阳；
偏阴虚者，宜滋补肾阴。而坐骨神经痛大多数是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害，病因多为跌扑闪挫，对应的证型则为瘀血腰痛。而仙灵骨葆胶囊主要用于肝肾不足所致的骨质疏松，六味地黄丸主要用于肾阴亏损所致腰膝酸软，全天麻胶囊主要用于肝风上扰所致的眩晕及肢体麻木，四妙丸主要用于湿热下注所致的痹病，均不能起到活血化瘀的功效，不适宜用于治疗坐骨神经痛。
3.1.3过度给药 诊断为慢性咽炎，开具金花清感颗粒、复方双花口服液等解表药物。慢性咽炎病因主要为：①长期慢性鼻炎、鼻窦炎等反复发作产生的分泌物刺激咽后壁[6]。②职业暴露、雾霾天气、烟酒过度等刺激。而并非外感所致的咽痛。中医学中慢性咽炎多为虚证，主要为肺阴虚、脾气虚、肾阳虚、肺肾阴虚[7]，多以滋阴补虚论治。而金花清感颗粒与复方双花口服液功效清热解毒，均用于治疗外感风热，内有火热，相对于“滋阴”的治法来说，虽含有一定的滋阴药味，但过于寒凉，并不适宜用于慢性咽炎的治疗。
总之，可见基层社区服务中心全科医师对于中医基础理论知识理解有所偏差，甚至存在从药名理解功效的现象，医师们应重视中医药理论的运用，增加对于临床常用中成药的理解。避免一些较为明显的用药错误，提高患者用药的适宜性。
3.2用法、用量不适宜 中成药的相对安全性是其显著的优势，根据患者自身的情况加减用量十分常见。值得我们关注的是含有毒性及药性猛烈饮片的中成药的使用。虎力散胶囊、金匮肾气丸等含有乌头类成分的中成药，一旦长期超量使用可使迷走神经先兴奋后麻痹，并可直接作用于心脏，产生异常兴奋，可致心律失常，甚至引起室颤而死亡[8]。通心络胶囊含有水蛭、全蝎、蜈蚣等毒性成分，大量使用可造成患者凝血功能下降，并出现呼吸麻痹、心脏骤停等现象[9]。大活络丸、麝香保心丸、大黄蛰虫丸、风湿袪痛胶囊等中成药均含有全蝎、土鳖虫等有毒成分，需注意使用剂量[10]。牛黄上清丸、黄连上清胶囊等中成药中含有苦寒的牛黄、石膏、黄连、大黄等中药，不适宜超量的应用于本就“正虚”的老年患者身上。中药治病应“中病即止”，不应一味的大量长期使用，给药剂量及给药次数均应得到规范，从而防止药物在体内蓄积中毒；
同时还要注意个体差异，如孕妇、老人、儿童、体弱者要考虑机体特点，以防用药过量而造成相反的治疗效果。此外，滴眼剂的使用存在普遍超量的情况，熊胆滴眼液药品说明书用量为一次1-3滴，一日3-5次。而社区处方中往往开具0.5-1ml/次，1ml相当于15-20滴，处方中用量过大。
3.3药品剂型或给药途径不适宜 康复新液内服用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃、十二指肠溃疡，外用则用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。处方诊断为口腔溃疡，而用法为口服，属于给药途径错误。速效救心丸应为含服，处方多开具为口服，含服由口腔黏膜吸收，不经过肝肠循环，吸收率更高，起效更快。此外，金喉健喷雾剂用法应为喷服，不应为外用。保妇康栓、普济痔疮栓正确用法为纳阴、纳肛，而非外用。其余则为内服药外用，外用药内服等马虎性错误。
3.4联用药品不适宜 中药讲究配伍应用，恰到好处的配伍可减毒增效，而错误的联用则可能增毒减效。本次点评中联用药品不合理情况主要体现在以下两个方面：第一，清解类与滋补类中成药联用，滋补类中成药可阻碍清解类药物的驱邪作用，使病邪外出不畅，导致病程缠绵。第二，药性相悖的药物联用，如治疗风寒感冒的感冒清热颗粒与治疗风热外感的疏风解毒胶囊联用，属于联用药品不适宜。
基层社区卫生服务中心中成药不合理应用情况主要集中在适应证不适宜及用法用量错误两个方面，累积占67.92%，建议从以下几个方面进行改善：①加强药师的专业知识学习，并适当地进行药物安全知识宣传与讲座。②鉴于基层社区医院中西医医师占大多数比例，应对西医医师适当地进行“西学中”的课程教学，使医师具备基本的中医学知识，学会从中医的角度思考问题，从而在一定程度上降低中成药的用药错误率。③加强药师与医师的合作，针对处方点评结果，与临床进行实时反馈，及时进行整改，保障用药安全。同时，对医师进行常见药品的用法用量知识的集中培训，规范临床中成药的使用，提高用药安全性。④借助信息化手段，药品用法用量限制维护，积极推进处方前置审核工作，在“事前”进行干预，不但能提高处方合格率，而且能在提升患者合理用药和安全用药水平的同时，优化患者的就医流程。
不合理处方不仅会造成药品资源的浪费，更在一定程度上对患者的身心健康造成了损害，也增加了患者的经济负担。从2021年到2022年，北京市医疗保障局对医保药品目录中569种药品的限定支付范围和报销类别进行调整，对临床合理用药进行了规范，中成药合理使用也有了更具体的要求。可见，不合理用药在浪费资源、威胁患者身体健康的同时也给医院带来了巨大的医保拒付风险，合理用药已迫在眉睫。各种医疗新规范也将逐渐出台，其宗旨均在于规范临床合理用药，保障人们的用药安全有效。
基层社区服务中心作为人民健康的第一守门人应顺应医疗改革，不断深化改进，促进药师与医师共同协作，保证临床药品的合理使用，确保临床用药安全。
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