头位难产预测方法的商榷
时间：2022-11-19 10:45:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
刘艳清，石琪
随着国家“二孩”“三孩”政策相继开放，在“安全降低初次剖宫产率，大力支持阴道分娩”的大背景下，分娩安全是每次分娩过程中最需关注的问题。而难产是分娩安全中的常见问题，头位难产又是最常见的难产分娩。头位难产主要指发生于头先露的难产，指胎头旋转受阻、俯屈不良或下降受阻等原因引发的困难生产，需以手术(剖宫产、器械阴道助产) 来结束分娩[1]。据研究报道头位难产的发生率约为21%[2]，若不能及时识别及处理难产，会造成母儿严重合并症：感染、产后出血、胎儿宫内窘迫等，常常危及母儿健康甚至生命，同时也会增加剖宫产率，还会给孕妇带来不愉快的生产经历。因此及时诊断甚至提前预测头位难产是非常重要的。关于引起头位难产的高危因素有较多研究[3-6]，但头位难产的预测方法却较少，在过去半个世纪主要有应用绘制“产程图”进行工具预测和管理，以及凌萝达教授上世纪提出的“头位评分”系统。故本文通过分析前人关于头位难产预测方法的研究，提出由于头位难产发生的复杂性与个体化，应利用真实世界大数据，分析找出引起头位难产的高危因素，再将高危因素整合，结合临床，建立头位难产的临床预测模型，以期提高个体化的产程管理、提高分娩体验及改善分娩不良结局，便于对头位难产的早期识别及处理，减少不良母儿结局的发生，保障母婴安全。
头位分娩评分法是凌萝达教授率先提出来，主要根据骨盆大小、胎儿大小、胎先露位置及产力4项指标给予评分，以累计总分多少进行头位难产评估，4项总评分≥13分者为正常，≥11分可经阴道分娩，≤10分不利于阴道分娩，可能发生难产[1]。因为胎头位置及产力在产程进程过程中是变化的，往往需要在产程进展过程中进行多次评分，故头位评分法是分阶段进行的，一般在产前、潜伏期、活跃早期、活跃晚期以及宫口开全都需要各评价1次。头位评分详见表1[1]。
1.1 头盆评分法
头盆评分法能反映胎儿头部与骨盆大小是否相称。头盆评分一般在产前或者临产时进行首次评估，头盆评分≥8分考虑头盆相称，6～7分为轻微头盆不称，≤5分为严重不相称，需做剖宫产，轻微不相称者可试产。但经阴道试产者，随着产程的进展，当胎头位置及产力因素加入其中后，方能最后做出难产的诊断。
1.2 总评分法
胎头位置在产程进入活跃期后才能确定，此时结合头盆评分法以及产力强弱，给予4项总评分，可初步决定分娩方式，总分10分以下者应考虑剖宫产结束妊娠，10分者可在严密监测下阴道试产，10分以上可大胆试产，12分以上除少数情况外不需作剖宫产[7]。需要注意的是总评分在7～10分有难产倾向，胎方位为枕后位或枕横位且并发继发性宫缩乏力者，仍有可能由难产转为顺产，如用缩宫素增强产力促使胎头旋转或徒手旋转胎头为枕前位，使总评分提高至11分以上。所以采用头位评分法预测难产时，一定要根据胎方位及产力这两个可变因素，并结合产程中的具体情况进行实时评分才能最终做出难产的诊断。
表1 头位分娩评分法
1.3 改良头位分娩评分法
近年来，在传统的头位分娩评分法基础上改进的改良评分方法也运用于头位难产的预测[8-12]。研究指出宫口扩张、先露下降、胎方位、产力强弱、活跃期长短与难产相关性较大，将这些因素纳入头位分娩评分方法中，得到改良头位评分法：评分≤50分者，69.5%需以剖宫产结束分娩，>50分者，94.82%可经阴道分娩[11]。与传统头位分娩评分法比较,改良头位评分法加入了产程中的母儿情况，并进行全面系统量化评分：有利于推动产程进展的因素加分，阻碍产程进展或严重偏离正常范围的因素减分。这样既可以根据评分估计发生难产的可能性大小，又可以引起产科工作者的足够重视，进而采取有效措施，保证母婴安全。改良头位评分法详见表2[11]。
产程图是反映宫口扩张及先露下降情况的一种曲线图，能直观反映产程进展情况，帮助识别难产发生的时期，认识异常产程的性质及程度。
2.1 Friedman产程图
1954年Friedman通过对几百例产妇产程的观察，最先定义了正常产程[13]，划分出潜伏期、活跃期及其相应的正常时限，绘制出经典的“s”曲线，随之也提出异常产程，得出异常产程的特点是产程延迟或停滞，通过宫口停止扩张或者先露停止下降超过一定时限反映出来[14]，同时还总结出宫口扩张曲线斜率越大，产程进展越快，越趋于平缓，产程进展越慢。Philpott RH等[15]在Friedman产程图的基础上增加了警戒线和处理线,以宫口开大3 cm为起始点，将与之相距4 h的纵坐标为10 cm处设为终点，然后以起点至终点作一斜线，即为“警戒线”；
“处理线”则为与“警戒线”间隔4 h的另一平行斜线，使异常产程的识别更加直观，有助于难产的及时诊断及干预处理。1994年Friedman产程图被WHO纳入作为产程管理中的常规措施，被广泛使用，但由于其理想化，近年来遭到了后来研究者的质疑。
2.2 张氏产程图
Friedman产程图的使用已逾半世纪,随着社会的发展变迁，分娩人群特点的改变以及不断深入的产程研究,越来越多的研究者提出Friedman产程图不再适合当今社会的产科人群，不再适用于产程管理。2010年Zhang J等[16]通过回顾分析美国19家医院2002～2008年自然临产分娩且新生儿结局良好的62 415例病例资料,绘制出不同产次的产程曲线,估算出产程时间的分布,形成后来我们熟知的张氏产程图即新产程图。新产程图认为宫口开大6 cm后，若产程进展走向停留在曲线右侧提示可能发生了产程停滞；
认为6 cm相较于4 cm更适合作为活跃期起点；
认为需要调整活跃期延长或停滞的诊断时限,以减少不必要的产程干预,降低剖宫产分娩率。张氏产程图一经提出就受到了广大学者的关注以及积极应用于临床工作中指导产程管理和难产的诊断等[17-19]。虽然新产程图的应用降低了剖宫产率，提高了阴道分娩率，一定程度上改善了难产的过度诊断，使难产诊断更加谨慎[20]，但其运用于国人难产的预测却有一定局限性，因为张氏产程图虽然覆盖有部分亚裔，但只占5%都不到，绝大多数为欧美人群，缺乏以中国孕妇为主体研究对象，其正常产程时限以及异常情况判定与国人的匹配度有待进一步研究，因此需构建一个属于中国人群特点的产程曲线，预测难产发生，为临床产程管理提供良好的依据。
表2 改良头位分娩评分法
3.1 B超
近年来，不少学者将超声诊断应用于难产，其在头位难产方面的优势日渐显现[21]。据研究阴道超声可进行骨盆测量和胎儿生长值测量，从而达到通过预测胎儿大小及骨盆值来判断是否存在相对头盆不称，而进行难产的预测，这是一种简单实用的方法，可协助临床医生恰当地选择分娩方式[22-23]。B超能够诊断胎方位异常，特别是在并发有产瘤和颅骨重叠的情况下，阴道检查进行胎方位判断困难时，可协助判断胎方位，增加母儿的安全系数,降低剖宫产率,提高产科质量[24]。最近的研究报道指出在评估胎方位时，产时超声检查比传统的阴道检查具有更高的准确性和再现性[25-27]。进一步报道指出活跃期及第二产程超声提示枕后位可能是一个有用的预测难产的手段[28],在第二产程测量会阴部到胎儿头骨的超声距离，如果距离>40 mm，发生难产的可能性大[29]。产时B超评估胎方位可以提高准确预测分娩过程和新生儿结局的能力。超声在分娩过程中随时可用，可以更准确地确定胎方位，并可能为预测难产提供有用的数据。
3.2 磁共振成像
自波德罗克在1775年奠定了骨盆测量学的早期基础以来[30]，骨盆测量便被用于发现存在头盆不称可能的孕妇，而这部分孕妇在分娩前就应该考虑到难产可能，需要剖宫产结束分娩。磁共振成像技术，因为其高质量的成像，不需要对图像失真进行校正，不会使胎儿暴露于电离辐射[31]，对母亲和婴儿都是安全的[32-33]，故被广泛用于更精确的骨盆尺寸测量[34-35]，用于难产预测。研究表明磁共振成像技术通过测量胎儿头部和母亲的盆腔容积，估算出盆腔能否容纳下胎儿头部，判断是否有头盆不称发生，识别出难产风险最高的孕妇[36-38]。另有研究表明利用磁共振成像技术监测生产过程中胎儿枕额径的变化(逐渐减小)，减小不明显者发生难产可能性大[39]。
虽然磁共振成像骨盆测量技术能够识别因头盆不称而导致难产的孕妇，但因其不能考虑到产力等其他因素，所以不能准确地预测到头盆不称以外的难产，故影像学骨盆测量预测难产有很大的局限性。为了提高磁共振成像骨盆测量在难产诊断和治疗以及预测产科结局方面的可靠性，可结合临床纳入其他与难产相关的因素，包括产力、孕妇精神心理状态等，来综合预测难产的发生。
头位难产往往由多个高危因素相互作用而形成，仅仅根据某一分娩相关因素来预测头位难产的发生是不现实的，这需要通过将孕妇的各高危因素整合，进行综合分析，利用真实世界大数据，分析找出引起头位难产的独立因素，建立头位难产的临床预测模型。根据以往的研究发现，目前国内外的头位难产临床预测模型很少。先前研究发现母亲年龄≥25岁、身高≤164 cm、婴儿出生体重≥3 500 g及产程时限长是困难生产的预测因素[40]，这可被认为是早期的头位难产临床预测模型。Nahaee J等[41]于2020年对头位难产进行综合预测，认为孕妇焦虑和产程中脱水，以及来自临产期间医务人员的行为、引产、低收入、身高≤160 cm、孕妇年龄在16～20岁与头位难产关联密切，可预测74%左右的头位难产。如何构建一个适合中国孕妇人群的头位难产预测模型呢？笔者认为可从以下方面进行：
4.1 病史采集、体格检查及辅助检查
当孕妇入院待产时，通过病史采集，了解一般情况，诸如年龄、孕周、孕产史、孕期心理状态、有无内科合并症以及既往分娩史、手术史，了解有无难产史及母儿预后。同时进行身高、体重、宫高、腹围的测量，查体过程中注意腹部形状(是否悬垂腹),结合宫高、腹围、腹壁脂肪厚度、是否胎膜破裂、羊水量及胎儿先露的高低来预测胎儿大小，检查有无头盆不称、跨耻征，结合B超测得的胎儿双顶径、头围、腹围以及股骨长等综合初步预测阴道分娩的难易，判断难产发生的可能。
4.2 观察产程进展及全身情况监护
产程启动后，尤其是进入活跃期应当加强监护，及时发现异常产程。产程图反映产程进展，可以帮助我们及时发现异常情况，如延长的潜伏期，虽然潜伏期延长不再诊断为难产，但若此时产妇表现出疲倦、宫缩不协调或宫缩乏力，应想到产程进展不顺利，警惕难产发生；
若进入活跃期以后，产妇出现烦躁不安、口唇干裂、眼眶深陷、进食少、体力不支、舌垢黄厚、电解质紊乱、酸碱失衡、尿潴留和肠胀气等应结合产程图判断是否存在活跃期延长或活跃期停滞；
若产程中出现病理性缩复环、子宫下段压痛及血尿等不适，结合先前的病史采集及查体发现的可疑巨大儿或相对头盆不称，应想到梗阻性难产的可能。
总之，头位难产临床预测模型应全面整合各高危因素，涵盖孕妇临产前及产程中的各风险因素，根据真实世界具体大数据分析而得出，更符合当今社会产科人群，更利于产科工作者对头位难产的早期识别。
综上所述，头位难产给母儿带来的危害是不容小觑的，引起难产高危因素的研究较多，但可行的预测模型少见。因此产科工作者应在前人研究的基础上，应用真实世界大数据分析，做好头位难产的预测、识别及处理，达到减少分娩过程中母儿并发症，促进顺利分娩的最终目的。
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