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    医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他:法医学什么损伤别人不能形成

    时间:2020-02-20 10:30:33 来源:柠檬阅读网 本文已影响 柠檬阅读网手机站

    医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他
    ——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定
    【关键词】医疗因素:漏诊;
    医疗事故
    【中图分类号】D919 4
    【文献标识码】B
    【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-02
    近年来,医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗
    活动存在缺陷而被诉诸法律的案件呈大幅增长态势
    由于医疗因素的介人,对其原始损伤及结局的认定往
    往存在一定的困难,如何评判该因素对损伤结局的影
    响及程度,是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生
    效判决的案例人手,就损伤、医疗因素、结局三者的认
    定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进
    行分析、探讨。
    案情
    魏某,女,1974年7月生,个体工商户。2003年9
    月30日乘坐张某驾驶的微型面包车,因交通事故受
    伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医
    院”)抢救,诊断为:左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神
    经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折,即行左股骨
    钢板螺钉内固定术,术后十余小时(2003年1O月1
    日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院
    治疗。该医院人院查见:左下肢局部皮肤呈暗红色,无
    发黑坏死,左下肢皮肤温度低,触觉减退,痛觉丧失,
    左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及,左足末梢血运
    欠佳,针刺趾末端有渗血,渗血不活跃。保守治疗8日
    后.因左小腿中下段逐渐坏死,动脉造影证实国动脉
    损伤.即行左股骨髁上截肢术,术中见“国动脉完全断
    裂”。


    鉴定情况
    2003年l1月.某市公安局根据GB18667-2002
    标准4.5.1O-b)规定评定魏某为五级伤残。
    诉讼过程中,张某向法院申请对市医院、解放军
    某医院在魏某的治疗过程中有无过错,是否构成医疗
    事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起
    应为医患双方.而张某主体不符且解放军某医院不属
    本地管辖,不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请
    对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行
    法医学鉴定
    某市中级人民法院根据案件的具体需要,从市医
    学会专家库中抽取5名专家参与鉴定,结论为魏某截
    肢的主要原因为其高能量创伤,而国动脉损伤的漏诊
    只是市医院治疗中的一定缺陷,即使当时修复血管,
    亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响
    案件处理情况
    某市公安局交警大队认定:张某负此次事故的全
    部责任,魏某不负此事故责任。因调解无效,2003年
    11月,某市公安局出具调解终结书
    2003年12月,魏某向某市人民法院提起道路交
    通事故人身损害赔偿诉讼,一审判决张某向魏某赔偿
    医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余
    元。张某不服,上诉至上一级人民法院,称魏某左下肢
    截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗
    过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。
    二审法院认为,市医院虽存在一定的过失.但对
    最终结局影响较小,因此二审法院对张某的上诉理由
    未予采纳,做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。
    讨论

    、动脉损伤概述
    国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突
    起,与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内,位置比
    较固定,因此,膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道,
    四肢主要动脉伤中.国动脉伤占22.3%。国动脉侧支循
    环并不丰富,损伤后代偿能力差,易发生组织坏死并
    导致截肢。因此,对于股骨下段、膝部损伤的患者,必
    须对该处的血管、神经进行探查,以防漏诊漏治。生理
    学实验表明.血运不良者一般12小时就会出现肌肉
    坏死。
    二、市医院、解放军某医院的过失所在
    魏某为左下肢多发性骨折.市医院人院后行左股
    骨骨折切开复位内固定术,仅仅对骨折进行了处理,
    【作者简介l 邓戎(1979一),男,汉族,安徽省当涂人,医学学士,法医;
    主要从事法医临床检案工作。
    Tel:+86—511—5319263;
    E—mail:dengr@jsmail.corn.cn。
    (下转第92页)
    · 92 ·
    诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。
    案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡
    某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接
    生。石某对其静脉滴注催产素10 U+5%葡萄糖500
    ml,3小时内滴完两瓶,不久即自然破水。打完第二瓶
    后又打第三瓶同样配方的注射液,不久产妇即出现喘
    大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达
    附近医院,抢救无效死亡。
    尸体解剖及病理诊断:(1)大体观察所见:大脑表
    面色泽苍白,血管空虚,大脑、脑干及小脑切面水肿,
    色泽苍白,未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺
    切面水肿明显,可见液体流出。子宫大小为25 cm X
    20 cm X 20 cm,子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可
    见一出血灶,左侧大小为7 cm X 5 cm,向肌层延伸,厚
    度为1 cm,右侧大小为5 cm X 5 cm。子宫壁未见破裂
    穿孔,子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁,子宫腔及羊
    膜腔见大量血液及血凝块,约l 0oO m1。胎儿头位,大
    小如常,脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查:脑神经
    细胞周围腔隙明显增宽,神经纤维疏松水肿明显,血
    管周围腔隙明显增宽,蛛网膜下腔未见出血,血管空
    虚塌陷,脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷,
    部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液,可见一定量的吞
    噬细胞,肺实质血管扩张,血管腔空虚,部分血管腔内
    法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
    填充满粘液,可见少量角化上皮及胎粪颗粒,支气管
    粘膜脱落人管腔,部分管腔内亦可见粉红色水肿液。
    阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化
    物。子宫浆膜下出血明显,靠近浆膜的肌层变性坏死,
    肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各
    级卵泡和黄体,髓质自溶。(3)法医病理学诊断:羊水栓
    塞症,胎盘早期剥离;
    各脏器呈贫血状;
    脑、心脏、脾、肾
    等急性缺血缺氧性改变;
    子宫浆膜层大片出血。
    分析说明
    本例被鉴定人系第二胎、第二产,计划外生育。产
    前未在正规医院进行正规产前检查,因此未能及时明
    确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水
    平不高,曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘
    密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产
    素(按照国家卫生行政部门的有关规定,必须在县级
    以上综合或妇产专科医院有权使用催产素),且用量
    过大卜_一般从小量开始,使用催产素的浓度以0.5% 为
    宜(相当于5%葡萄糖500 m1+催产素2.5 U)1、滴速过
    快,严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓
    塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死
    亡的严重后果之间为直接因果关系,损伤参与度70%
    ~ 90% 。
    (收稿:2004—06—17:修回:2o05-01-25)
    (上接第93页)
    忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术
    证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题,而
    胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤,市
    医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死
    的可能。
    基于国动脉的解剖特征,国动脉损伤出血较少难
    以及时发现,同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因
    此.对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作
    动态观察,防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医
    院的病历记录,在到达该医院时,侧支循环尚存在,观
    察治疗几日后出现组织坏死,予以截肢。解放军某医
    院的处置是正确的,不存在明显的医疗过失。
    三、医疗过失与截肢之间的关系
    临床医学报道, 国动脉损伤后即使进行血管吻
    合,由于侧支循环少、易栓塞等因素,导致截肢率仍超
    过50% 。也就是说,即使市医院进行探查并处理,也并
    不一定能够避免截肢,因此魏某截肢主要还是因为损
    伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。
    四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体
    《医疗事故处理条例》第9条规定:“双方当事人
    协商解决医疗事故争议, 需进行医疗事故技术鉴定
    的,应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事
    故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”
    由此我们看出,除了卫生行政机关和人民法院之外,
    有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者
    或其近亲属。
    在人身损害赔偿案件中,侵害人认为医疗机构在
    对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故,而受害人又
    不申请医疗事故技术鉴定的,即不可能启动医疗事故
    技术鉴定。但是,人民法院在审理案件中认为有可能存
    在医疗事故或基于某方当事人的申请,而委托本地医
    学会进行医疗事故技术鉴定的,医学会应予以配合。
    对于医疗机构确存医疗过失,且与最终的结局存
    在一定关系的,应分清医疗过失在结局中所占的大致
    比例,因属不同的法律关系,只能判决侵害人应当承
    担的赔偿责任份额,对于医疗机构应当承担的责任,
    法院应明确告知另行起诉。
    (收稿:2004-09-23;
    修回:2005-01-29)

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