保险核保与理赔pdf 对团体人身保险业务核保管理的探讨

时间：2019-04-14 03:28:04　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　随着寿险市场的逐步成长壮大，保险业的“第三领域”——意外险和健康险越来越成为引人注目的焦点，而团体大项目保险作为“第三领域”的中流砥柱成为各家保险公司构筑的重点。大项目意外保险对于团体保险而言，是团体业务稳定发展的重要基础，也是衡量保险公司整体实力和人力素质的重要标志，它是保险公司永续经营的一项长期的任务和业务发展的重点。
　　一、意外保险市场潜在需求量大
　　根据瑞士再保险公司研究性杂志《西格马》的统计，2004年全球共发生332起重大灾害事件。其中，116起为重大自然灾害，216起为重大人为或技术性灾害。这些灾害不仅造成巨大的经济损失，而且使许多人员在事故中死亡和失踪。这其中，仅12月26日的印度洋海啸就死亡和失踪了28万多人。2004年中国内陆地区发生重大灾害58起，造成经济损失31.6亿美元，人员死亡或失踪1080人。频繁发生的重大意外事故不仅给所有人一种风险警示，而且也给国内保险市场提出了更新、更高的需求。
　　二、保险公司组织结构设计的主要因素
　　（一）公司战略
　　采用成本领先战略的保险公司，其组织结构强调较高的权力集中度、较高的资源共享程度、标准的运作流程，要求组织结构设计有利于提高经营效率。采用差异化战略的保险公司，其组织结构相对灵活，权力集中度较低，部门间横向协调能力较强，组织结构设计注重提高市场反应能力和创新能力。
　　（二）信息技术
　　信息技术的发展对保险公司的经营管理产生了深远的影响，为保险公司进行组织结构变革创造了重要的条件和手段。保险信息技术被广泛运用于保险核心运营系统、数据集中、客户服务系统、办公自动化系统和管理信息系统等领域，为保险公司实现集中化、标准化、自动化管理提供了外部技术手段。
　　（三）有影响力的外部机构
　　保险行业属于受政府严格监管的行业，保险公司组织结构设计必须符合法律、法规、行业监管政策的规定和要求。母公司或大股东是另一类具有影响力的外部机构。母公司或大股东的资源和偏好也会对保险公司组织结构产生较大的影响。
　　（四）主流的组织结构形式
　　参考和借鉴同业主流的组织结构形式是保险公司组织结构设计的通常做法。主流的组织结构形式一般为行业内公司所普遍采用，并被长期实践证明是切实可行的。一般而言，主流的组织结构形式会不同程度地体现在各家保险公司组织结构之中。
　　三、寿险风险因素
　　实际上是指可能影响死亡率的因素。因为人寿保险是针对死亡率的，所以很多影响死亡率的因素在承销将不被考虑。只有在设定的各种因素，并综合平衡的最终决策承保条件。这些因素通常包括社会、经济、环境、医疗、自然和个人等。具体说有以下几种因素。
　　（一）生理年龄
　　年龄是影响死亡率的主要因素，也是最重要的因素。一般来说，在3岁以前和50岁以后的死亡率相对较高。
　　（二）性别
　　性别是仅次于年龄因素。一般来说，妇女的平均预期寿命始终高于男性。此外，男性社会交往频繁，从事危险行业比女性更多，也更富有冒险精神，因此，男性事故率远远高于女性。
　　四、人身保险案例
　　赔案背景：2003年11月3日凌晨4时许，湖南省衡阳市珠晖区广东路街道宣亭村一栋八层四合院佳居楼发生特大火灾。火灾是从一楼仓库引起并迅速蔓延的。衡阳市消防支队160多名官兵接警后，先后调集了4个公安消防中队、4个专职消防队16台消防车，200多台消防战士赶赴现场进行灭火救援。广大消防官兵、公安干警和民兵冒着生命危险、奋不顾身，全力扑救，千方百计切断火源，逐户逐人组织疏散。经过近3小时的奋力扑救，大火得到控制，楼上及周边楼宇居民94户412人全部安全疏散，无一人伤亡。8时30分左右，大楼西北部分突然坍塌，衡阳市消防支队政委张成等20名消防官兵壮烈牺牲，多人负伤。
　　赔付情况：由于2003年4月份，湖南省公安厅为全省5万多名公安统一投保了团体人身意外伤害保险。火灾事故发生后，保险公司本着特事特办的原则，迅速启动重大事故应急处理机制，在火灾发生后第一时间赶赴现场协助营救和理赔查勘，并立即成立“11·3”火灾事故保险理赔专案组，现场办公，全天候提供保险理赔受理、咨询服务。2003年11月11日，保险公司在向“11·3”火灾殉职消防官兵家属支付了320万元保险赔款后，同时捐款280万元。一边是可敬的消防官兵为了人民的安危奉献了自己的青春生命，一边是可爱的保险人慷慨解囊奉献爱心，“11·3”衡阳火灾赔案成为新世纪最感人的团体保险赔案。
　　五、加强团体人身险核保管理
　　（一）建立培训认证体系，团体保险业务对承保工作人员的综合素质要求比较高，因此有必要建立相应的培训和认证体系，完善保险专业培训。将基层公司核保权限和承销人员水平挂钩，有助于金额风险和风险相匹配的分析能力，并能体现其价值。
　　（二）制定和实施和团体人寿保险承保的业务匹配的前置系统，实施差异化。团体寿险客户千差万别，承保条件（率、特别协定、除外责任）可以协商。因此，在早期阶段与客户沟通的人员应参与承销，制定相应的数据采集方案，对客户风险做出全面分析，进行风险预警，提出风险控制对策。当然，可以根据风险程度的大小，纵深发展，但承保前必须有一定的强制性，如果等到后续阶段再由承保风险控制，基本上没有发挥实质性作用。在实际工作中，保险公司内部管理水平不同的机构、业务结构、市场竞争和经济文化是不同的，在不同的时期，公司的经营策略、营销人员素质参差不齐，所以集团人寿保险承保系统应具有一定的弹性，可以根据不同的情况，实施差异化的承销方案。
　　（三）保险和再保险核保机制相结合的制度，有效地防止灾难保险公司及其所辖机构应当承担赔偿风险的能力是不同的，尤其是保险公司实行短期险赔付率，费用和成本率捆绑考核情况，一旦发生重大意外伤害保险，可导致分支经营因巨额赔偿而产生大的波动，保险公司应建立内部机制，即他们的上司建立保险基金，超过一定数额的赔偿由母公司承担。当然，对于超过保险公司整体承受能力的高风险业务，仍然需要通过再保险来转移风险。
　　（四）充分利用现代化手段信息，建立风险分析系统，采用智能化核保，充分利用现代信息工具和统计方法，该集团人寿保险承保必须考虑所有的风险因素进行定量分析，研究行业、集团的规模和覆盖面、职业、年龄分布、性别比例、安全责任类型、数量、免赔额、报销比例、过去的事故率和损失率、其他因素等潜在风险的影响程度，建立一整套集团人寿保险业务风险分析系统。
　　六、结束语
　　保险通过建立市场化的灾害事故补偿机制，在防损减灾和灾害事故处置中发挥重要作用，可以有效地防范和化解各种风险，增强全社会抵御风险的能力，促进经济社会稳定运行，分散社会风险。
　　参考文献
　　[1]张洪涛，庄作瑾.人身保险[M].北京：中国人民大学出版社，2002.
　　[2]陈文辉.中国人身险发展报告[M].北京：中国财政经济出版社，2004.
　　[3]伍少奇.论团险市场开放后中资保险公司的挑战与对策[J].上海保险，2005，9.
　　[4]刘力行.困扰团体保险健康发展的因素分析[J].保险研究，2005，4.
　　[5]顾晓锋.核保核赔管理系统的设计与实现[J].中国金融电脑，2005，3.
　　作者简介：张溪珍（1975-），女，汉族，中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司,高级经济师，研究方向：保险。
　　（责任编辑：刘影）

相关热词搜索：人身 保险业务 团体探讨

保险核保与理赔pdf 对团体人身保险业务核保管理的探讨

最新文章

热门文章