眼科学实践中医疗过失_医疗过失认定
时间：2020-02-19 09:26:53 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
【摘要】传统观念认为眼科是低风险的科室，但随着公民法制观念加强，许多以前未曾注意到的眼科医疗
过失出现，涉及眼科诊疗的各个环节如眼科疾病的误诊、漏诊，未彻底实施告知义务，手术麻醉问题，手术中的
过失等，都可以引起医疗诉讼。眼科医生应重视诊疗过程中的每一环节，以防范医疗过失的发生。
【关键词】医疗过失；
医疗纠纷；
眼科
【中圈分类号】13919．4；
R77
【文献标识码】B
【文章编号】 1007—9297(2003)02—0068—03
传统的观念认为眼科是一低风险的科室。在美国医疗
保险公司的风险等级(Risk classification)分类中(风险等级
最低是0级，最高是Ⅶ级)，非手术眼科医生的风险等级为0
级，外眼手术医生为Ⅱ级，内眼手术医生是Ⅲ级。从风险等
级分类显示，多数眼科医疗诉讼(malpractice claims)与眼科
手术有关。[门
1985年Jaconbson[2 J和Kraushar等【3 J认为眼科医疗过
失须具备下列要素：首先医方必须经过眼科专业培训，取得
眼科医师行医执照，登记并注册后开业行医；
其次，存在医
患关系(physidan—patient relationship)；
最后，医方有医疗
过失、患方有损害结果，且两者之间有必然的因果关系
(proximate CauSe)。[ · 】
眼科医疗诉讼中，一般包括疾病的误诊、漏诊或疾病的
分期诊断不明。手术后随访或护理的过失，眼科手术技术方
面的过失。
一
、眼科疾病的误诊、漏诊(failure of diagnose}产生医疗
诉讼。
因眼科医生自身缺乏敬业精神，问诊和体格检查草率，
疏忽大意，特别是在病人初诊时对病史或外伤史等询问不
详细，仅满足于病人的某些表面现象，检查不全面，而出现
漏诊。常见的眼科误诊、漏诊有青光眼、视网膜脱离、眼内
异物等。Bettman[4 3统计的700例眼科医疗诉讼中有77例
与视网膜脱离的漏诊有关，其原因是检查时未行散大瞳孔，
检查不充分，未使用间接检眼镜检查眼底，或者在一眼发现
有视网膜脱离的情况下没有仔细检查对侧视网膜状况，结
果漏诊另眼视网膜脱离。
现代临床医学技术的革新。为眼科医生提供了很多先
进的辅助诊断仪器，使得部分眼科医生过分依赖于仪器，若
遇到儿童，特别是幼儿眼内非金属异物等眼外伤时，由于患
儿年龄小，好奇心强，自制力差，眼外伤发生后虽有眼部疼
痛或不适，但不能用语言正确表达自觉症状或表达不清楚，
在就医检查时往往合作较差、哭闹，诊治医生无法充分散瞳
· 四川省科技厅重点软科学研究项目O1 o40—112
检查，仅凭B超、X光、CT等检查结果L4 J，而不从外伤史、创
口等综合考虑，就得出结论，出现错误诊断，导致治疗上的
延误或错误，最终病人视功能下降甚至眼球摘除，引发医疗
诉讼。
邻近器官疾病或全身疾病可以出现眼部的症状和体
征。如颅内肿瘤(intracranial tumor)和眼内肿瘤(intraocular
tumor)易产生视神经乳头水肿(papilledema)、视神经萎缩
(optic atrophy)、视力减退(decreased visual acuity)、头痛
(headache)、视野丧失(1oss of visual field)、非共同性斜视急
性发作(acute onset incomirant strabismus)等症状【5．6 J。在多
发性疾病时眼科医生的临床思维狭窄，陷于一元论，思路仅
仅局限于眼科，只把注意力集中于明显发现的眼疾上，对病
情缺乏综合分析，满足一种诊断，对于一些不能解释的现象
放弃进一步的检查，造成某些疾病的误诊、漏诊。
二、知情同意(informed consent)问题
鉴于公民自我保护意识和法律意识的增强，使得医患
关系中知情同意问题显得尤其重要。良好的医患关系是建
立在相互尊重和信任的基础上的，患方尊重医方的诊治权。
医方尊重患方的知情同意权，诊疗才能获得双方都满意结
果。当与病人进行有关病情的交流时，主管病人的眼科医
生应亲自去做，而不是委托护士或其他人去做，并且在履行
告之义务过程中眼科医生尽可能使用非专业的、通俗易懂
的语言，将疾病的发生发展、转归、治疗情况或手术的方式、
术后可能发生的情况、疗效等全面真实地告知病人、家属，
病人不明白之处应详加解释；
忌讳照本宣科，敷衍了事，或
故意将病情恶化、夸大风险 J对一些眼科常规检查如视功
能检查、视野检查、立体视觉检查、视觉电生理检查等病人、
家属表示理解，口头表示同意则视为知情同意已落实。而对
于一些重大或可能有危险的诊疗如RK、PRK、LASIK、荧光
血管造影术、眼球摘除等，则需病人、家属在手术同意书等
文书上签字后，才视为知情同意已实现。1986 年
13ettmant8]评价的12例做放射状角膜切开术(Radial Kera—
法律与医学杂志2003年 鲞f箜 塑!
totomy)引起的医疗赔偿案例，发现主要原因是大多数病人
受媒体的影响，仅知道此项手术的优点，未充分了解手术可
能的不利因素，如术后近视未能矫正，出现散光又不能戴角
膜接触镜等并发症，在未充分了解情况下签字。在国内一
些眼科医生在进行OK镜、PRK、LASIK等治疗前随意向病
人承诺“术后视力能达1．0以上”或者“手术100％成功”，一
旦病人预期效果不好，则可能发生医疗诉讼。Kraushart9J认
为在他的眼科医生阅历中，因病人的知情同意权部分履行
或没有履行而导致的医疗纠纷在医疗诉讼中可能占第二
位。
三、术前准备(preoperative problem)问题
术前全面的全身和眼科检查是决不可少的。全面的检
查有助于了解病人全身的机能状态及对不同手术承受力的
正确估计。术前病史询问应包括是否有各系统的疾病和既
往手术史。是否有服药及药物过敏史，是否有家族疾病史
等。眼部辅助检查包括视力检查，眼底镜检查、裂隙灯检
查、眼压及前房角检查，角膜内皮检查、A超、B超等。眼部
检查有助于排除手术禁忌证，如患有慢性泪囊炎、急性结膜
炎等眼科疾病的患者；
有助于了解原始的屈光状态，测量角
膜曲率、眼轴长度决定植入人工晶体的度数；
有助于白内障
手术人工晶体的度数和手术后视功能恢复程度的估计。如
果眼科医生对病人术前检查不重视、不认真。检查草草了
事。会使手术结果不理想。从而产生医疗诉讼。1990年In—
sl 10]曾报道过一例眼科诉讼案例：
美国路易斯安娜州的一位眼外科医生在给一白内障病
人作术前检查时，未取去其所带的接触镜(常规应在接触镜
摘去后2小时至2周，当眼球恢复自然状态后，方可测量眼
球轴长)，导致眼球轴长测量不准确，在使用角膜曲面计
(ketaometry)时读数又不准，以致植入的人工晶体屈光度不
当，病人出现视力损害而将医生告上法庭。还有就是术前
会诊问题(preoperative problem with consultation)。眼科病
人特别是老年病人常伴发其他系统的疾病，术前需要同专
科医生一起了解病人的身体对手术的耐受情况。因此一些
术前常规检查如心电图、肝肾功能、电解质等都必不可少。
眼外科医生如果术前通过体检和实验室检查发现病人患有
糖尿病、高血压、心脏病等疾病，未请会诊医生或请了会诊
而会诊医生出现差错，都容易使病人在手术中发生意外，引
发医疗纠纷。Kraushar等¨1 J对40例白内障手术引发的医
疗诉讼分析研究，发现3例与术前会诊有关，3例病人均有
心血管疾病。第一例手术前请了会诊医生，但没有会诊记
录，病人在做白内障摘除术时，心脏病发作死于手术台上。
第二例病人患有糖尿病、高血压、冠心病，术前没有会诊。也
未做心电图等检查，普通麻醉时病人出现昏迷，10天后死
亡。第三例病人电解质紊乱，术前没有彻底矫正，请了会诊
但会诊医生忘了提醒在手术前使用甘露醇调整电解质；
手
术开始时病人出现肺水肿，抢救无效死亡。这3例均是医
生手术前对病人情况不了解所导致的医疗过失。
四、手术麻醉问题(anesthesia problem )
眼科手术精细，要求手术中病人绝对安静，保证眼球绝
对不动和稳定的眼压。因此手术成功与否，除了与手术者
· 69 ·
的技巧熟练程度、病人的合作直接有关外，还与手术麻醉有
密切联系。Bettman[ J的统计中因麻醉问题产生的医疗诉
讼有32例。占了全部的4．5％ ，其中造成眼球穿孔有12例。
术前眼科麻醉师应对手术病人进行检查，了解病人药
物过敏史，准确把握病人的体质和全身状况，以防麻醉时出
现病人对麻醉药过敏的情况或其他意外。
以白内障手术为例，白内障手术成人一般采用局部麻
醉，常用的麻醉方式有眼轮匝肌麻醉和球后麻醉。因眼所
处的特殊的解剖位置，常见并发症有球后出血和眼球(后巩
膜)穿孔。文献报导的因穿刺麻醉致眼球穿孔(perforation
of globe)的发生率约为0．1％ ，实际可能还要高。麻醉时发
生眼球穿孔的两大因素：技术性因素和眼球的因素¨ 。技
术性因素，主要与麻醉师的技术水平、所选穿刺针的钝锐及
病人的配合程度有关。若麻醉师不是眼科专门的麻醉师，
技术不熟练，以及所用麻醉注射针过细过软、针尖过于锐
利，进针方向位置不正确，进针摇摆，病人不合作，麻醉时选
用传统的眼球鼻上注视位置，重复多次注射，都会增大眼球
穿孔的风险。眼的一个重要因素是轴向近视(axial myop1．
a)。正常人的眼轴长度大约为24 mm。当轴向近视眼的轴
长大于26 rnm时，球后注射麻醉的风险约为0．1％ ，当轴长
小于26mm时，风险增至0．7％L12,13】还有眼球结构异常如
眼球内陷、葡萄肿致巩膜变形等均有可能使麻醉穿刺时伤
及眼球或视神经。Boniuk等¨ J报导了4例白内障手术球
后麻醉致眼球穿孔的医疗诉讼。这4例眼球穿孔主要是技
术性因素造成的。其中1例给病人麻醉的是非眼科专门的
麻醉师，另3例则是麻醉师疏忽大意，在穿刺时没有意识到
已将巩膜刺穿，重复注射。另外这4例麻醉师选用的麻醉
注射针均不合眼科麻醉标准。除1例手术医生发现有微弱
红光反射，意识到有穿孔，及时做补救手术外，其余3例病
人未做补救手术，手术后均出现视敏度降低，玻璃体出血。
视网膜脱离。
另外有一种少见的情况，眼科用麻醉剂调配的过失．导
致病人受到伤害。日本东京高等法院于昭和四十一年三月
二十五日判决的一案中，实习护士调剂眼科所用麻醉药与
蒸馏水的混合误认为麻醉药与稀硫酸的混合，麻醉医生未
注意而给患者注射，患者产生并发白内障等损害。法庭判
定认为医生存在有过失。L J
五、手术问题(operation problem )
随着全球人口的老龄化趋向，白内障摘除手术(cataract
extraction)已成为目前最常见的眼科手术[16,"】，由白内障
摘除术引发的医疗诉讼也在眼科医疗诉讼中占了第一
位Hl9．1‘·I7J。但国外有学者认为因手术中技术方面的过失
如手术动作不规范、方法不当引起的医疗诉讼相对较少。
而大部分诉讼与植入的人工晶体、术后并发症有关。在
Battlnan{-4 J统计的154例白内障手术诉讼中49例与植入的
人工晶体的质量关系密切。如人工晶体质量不合格，设计
不合格，过于锐利或粗糙，重量不对；
人工晶体被细菌感染
等；
植入晶体后出现偏心现象；
前房人工晶体插入位置不当
导致持续性疼痛，或玻璃体流出；
或发生人工晶体脱位，玻
璃体通过瞳孔流入前房，造成玻璃体丢失、视网膜脱离，病
· 70 ·
人不得不再次手术[ol0 】
一些白内障病人在视力仍好的情况下进行白内障摘除
术，这并非一个好现象。有研究表明手术前有视力差(≤0．
1)的病人手术后视力得到明显改善，而手术前视力好(≥0．
5)的病人往往手术后自觉效果不明显。手术前后视力的对
比，使得后者比前者更容易提起医疗诉讼[ ·“．17】。
眼科医疗过失对于眼科医生和医疗保险公司来说都是
一个避讳的问题，目前缺乏有关医疗过失的真实而详尽的
统计学数据。因此每位眼科医生都应从已发生的医疗诉讼
中汲取教训和经验，防范更多的医疗过失发生。
参考文献
[1]I--layab JD．The plaintiff’S attorney’S point of view．Arch Ophthalmol，
1985，103：1791～ 1793
[2]Jacobson IIL，Tucker RE)．How to depend yourself in ophthalmic
malpractice suit[editoria1]．Arch Ophthalmol，1985；
103(12)：
1793～ 1794
[3]Kmushar MF．Medical malpractice litigation in the~ o"nent of
vitreoretinal diseases．Arch Ophthalmol，1987，105：187～ 190
[4]Betteman JW．Seven hundred medicolegal caseS in ophthalmogy，
Ophthahnok~y，1990。97：1379～ 1383
[5]Ck~e JG，Rutstein RP．Binocular vision~ ies：an emerging
causeofmalpractice clainl8．J Am Optom Assoc，1995，66(5)：
305-309(abstract)
[6]Classe JG．Brain tumors，malpractice，and optometry．Ootom
Clin，1993，3(3)：127～134(abstract)
[7]Krat~mrMF，Steinberg JA．hfomaed consent：surrender or salration
?Arch Ophthalmol，1986，104：352- 355
[8]Betteman JW ．Radical keratotomy：factors inmedicolegal claims．
Surv Ophthakno1．1986，30：267-269
法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)
[9]Kraushar MF，Turner MF．Medical malpractice litigation in ophth~
lmology：theNew JerseyExperience．OphthalmicSurg，1986；
17：671—4
[10]lnsler MS．Liabilty for intraocular lens calculations[1etter]．Am J
Ophthalmol，1990，110(5)：578-579
[11]Kraushar MF，Turner MF．Medical malpractice litigation in
cataract surgery．Arch Ophthalmol。1987，105：1339～ 1343
[12]Hay A，Flyrm FIW，Hoffman JI，Rivers AH．Needle poretration
of the globe during retrobulbar and peribulbar injections．Ophth~．
mology，1991，98：1017～ 1024
[13]RamsayRC，KnoblochWH．Ocular perforationfollowing retrob．
ulbar anesthesia for retinal detachment surgery．Am J Ophtha1．
mol。1978。86：61～ 64
[14]Boniuk V，Noekowitz R．Perforation of the globe during retrobu1．
barinjection：medicolegal aspectsoffour Causes．SurvOphthalmol，
1994．39(2)：141～145
[15 3龚赛红．医疗损害赔偿研究．北京：法律出版社，2001．212～
215
[16]Snellingen T，Skrestha JK，Huq F。et a1． e South Asian
cataractmanago"nent study：complications，visionoutcomes，and
co meal endothelial eell in S randomized multicenter clinical trial
comparing intraeapsular cataract extractionwith andwi thout an．
terior chamber intraoetdar lens implantation． Ophthalmology，
2000。107：231～ 240
[17]Kraushar MF，Robb JH．Ophthalmic malpractice lawsuits wi也
largemonetary awards．ArchOphthalmol，1996，114：333～337
(收稿：2003—05—08)
过失出现，涉及眼科诊疗的各个环节如眼科疾病的误诊、漏诊，未彻底实施告知义务，手术麻醉问题，手术中的
过失等，都可以引起医疗诉讼。眼科医生应重视诊疗过程中的每一环节，以防范医疗过失的发生。
【关键词】医疗过失；
医疗纠纷；
眼科
【中圈分类号】13919．4；
R77
【文献标识码】B
【文章编号】 1007—9297(2003)02—0068—03
传统的观念认为眼科是一低风险的科室。在美国医疗
保险公司的风险等级(Risk classification)分类中(风险等级
最低是0级，最高是Ⅶ级)，非手术眼科医生的风险等级为0
级，外眼手术医生为Ⅱ级，内眼手术医生是Ⅲ级。从风险等
级分类显示，多数眼科医疗诉讼(malpractice claims)与眼科
手术有关。[门
1985年Jaconbson[2 J和Kraushar等【3 J认为眼科医疗过
失须具备下列要素：首先医方必须经过眼科专业培训，取得
眼科医师行医执照，登记并注册后开业行医；
其次，存在医
患关系(physidan—patient relationship)；
最后，医方有医疗
过失、患方有损害结果，且两者之间有必然的因果关系
(proximate CauSe)。[ · 】
眼科医疗诉讼中，一般包括疾病的误诊、漏诊或疾病的
分期诊断不明。手术后随访或护理的过失，眼科手术技术方
面的过失。
一
、眼科疾病的误诊、漏诊(failure of diagnose}产生医疗
诉讼。
因眼科医生自身缺乏敬业精神，问诊和体格检查草率，
疏忽大意，特别是在病人初诊时对病史或外伤史等询问不
详细，仅满足于病人的某些表面现象，检查不全面，而出现
漏诊。常见的眼科误诊、漏诊有青光眼、视网膜脱离、眼内
异物等。Bettman[4 3统计的700例眼科医疗诉讼中有77例
与视网膜脱离的漏诊有关，其原因是检查时未行散大瞳孔，
检查不充分，未使用间接检眼镜检查眼底，或者在一眼发现
有视网膜脱离的情况下没有仔细检查对侧视网膜状况，结
果漏诊另眼视网膜脱离。
现代临床医学技术的革新。为眼科医生提供了很多先
进的辅助诊断仪器，使得部分眼科医生过分依赖于仪器，若
遇到儿童，特别是幼儿眼内非金属异物等眼外伤时，由于患
儿年龄小，好奇心强，自制力差，眼外伤发生后虽有眼部疼
痛或不适，但不能用语言正确表达自觉症状或表达不清楚，
在就医检查时往往合作较差、哭闹，诊治医生无法充分散瞳
· 四川省科技厅重点软科学研究项目O1 o40—112
检查，仅凭B超、X光、CT等检查结果L4 J，而不从外伤史、创
口等综合考虑，就得出结论，出现错误诊断，导致治疗上的
延误或错误，最终病人视功能下降甚至眼球摘除，引发医疗
诉讼。
邻近器官疾病或全身疾病可以出现眼部的症状和体
征。如颅内肿瘤(intracranial tumor)和眼内肿瘤(intraocular
tumor)易产生视神经乳头水肿(papilledema)、视神经萎缩
(optic atrophy)、视力减退(decreased visual acuity)、头痛
(headache)、视野丧失(1oss of visual field)、非共同性斜视急
性发作(acute onset incomirant strabismus)等症状【5．6 J。在多
发性疾病时眼科医生的临床思维狭窄，陷于一元论，思路仅
仅局限于眼科，只把注意力集中于明显发现的眼疾上，对病
情缺乏综合分析，满足一种诊断，对于一些不能解释的现象
放弃进一步的检查，造成某些疾病的误诊、漏诊。
二、知情同意(informed consent)问题
鉴于公民自我保护意识和法律意识的增强，使得医患
关系中知情同意问题显得尤其重要。良好的医患关系是建
立在相互尊重和信任的基础上的，患方尊重医方的诊治权。
医方尊重患方的知情同意权，诊疗才能获得双方都满意结
果。当与病人进行有关病情的交流时，主管病人的眼科医
生应亲自去做，而不是委托护士或其他人去做，并且在履行
告之义务过程中眼科医生尽可能使用非专业的、通俗易懂
的语言，将疾病的发生发展、转归、治疗情况或手术的方式、
术后可能发生的情况、疗效等全面真实地告知病人、家属，
病人不明白之处应详加解释；
忌讳照本宣科，敷衍了事，或
故意将病情恶化、夸大风险 J对一些眼科常规检查如视功
能检查、视野检查、立体视觉检查、视觉电生理检查等病人、
家属表示理解，口头表示同意则视为知情同意已落实。而对
于一些重大或可能有危险的诊疗如RK、PRK、LASIK、荧光
血管造影术、眼球摘除等，则需病人、家属在手术同意书等
文书上签字后，才视为知情同意已实现。1986 年
13ettmant8]评价的12例做放射状角膜切开术(Radial Kera—
法律与医学杂志2003年 鲞f箜 塑!
totomy)引起的医疗赔偿案例，发现主要原因是大多数病人
受媒体的影响，仅知道此项手术的优点，未充分了解手术可
能的不利因素，如术后近视未能矫正，出现散光又不能戴角
膜接触镜等并发症，在未充分了解情况下签字。在国内一
些眼科医生在进行OK镜、PRK、LASIK等治疗前随意向病
人承诺“术后视力能达1．0以上”或者“手术100％成功”，一
旦病人预期效果不好，则可能发生医疗诉讼。Kraushart9J认
为在他的眼科医生阅历中，因病人的知情同意权部分履行
或没有履行而导致的医疗纠纷在医疗诉讼中可能占第二
位。
三、术前准备(preoperative problem)问题
术前全面的全身和眼科检查是决不可少的。全面的检
查有助于了解病人全身的机能状态及对不同手术承受力的
正确估计。术前病史询问应包括是否有各系统的疾病和既
往手术史。是否有服药及药物过敏史，是否有家族疾病史
等。眼部辅助检查包括视力检查，眼底镜检查、裂隙灯检
查、眼压及前房角检查，角膜内皮检查、A超、B超等。眼部
检查有助于排除手术禁忌证，如患有慢性泪囊炎、急性结膜
炎等眼科疾病的患者；
有助于了解原始的屈光状态，测量角
膜曲率、眼轴长度决定植入人工晶体的度数；
有助于白内障
手术人工晶体的度数和手术后视功能恢复程度的估计。如
果眼科医生对病人术前检查不重视、不认真。检查草草了
事。会使手术结果不理想。从而产生医疗诉讼。1990年In—
sl 10]曾报道过一例眼科诉讼案例：
美国路易斯安娜州的一位眼外科医生在给一白内障病
人作术前检查时，未取去其所带的接触镜(常规应在接触镜
摘去后2小时至2周，当眼球恢复自然状态后，方可测量眼
球轴长)，导致眼球轴长测量不准确，在使用角膜曲面计
(ketaometry)时读数又不准，以致植入的人工晶体屈光度不
当，病人出现视力损害而将医生告上法庭。还有就是术前
会诊问题(preoperative problem with consultation)。眼科病
人特别是老年病人常伴发其他系统的疾病，术前需要同专
科医生一起了解病人的身体对手术的耐受情况。因此一些
术前常规检查如心电图、肝肾功能、电解质等都必不可少。
眼外科医生如果术前通过体检和实验室检查发现病人患有
糖尿病、高血压、心脏病等疾病，未请会诊医生或请了会诊
而会诊医生出现差错，都容易使病人在手术中发生意外，引
发医疗纠纷。Kraushar等¨1 J对40例白内障手术引发的医
疗诉讼分析研究，发现3例与术前会诊有关，3例病人均有
心血管疾病。第一例手术前请了会诊医生，但没有会诊记
录，病人在做白内障摘除术时，心脏病发作死于手术台上。
第二例病人患有糖尿病、高血压、冠心病，术前没有会诊。也
未做心电图等检查，普通麻醉时病人出现昏迷，10天后死
亡。第三例病人电解质紊乱，术前没有彻底矫正，请了会诊
但会诊医生忘了提醒在手术前使用甘露醇调整电解质；
手
术开始时病人出现肺水肿，抢救无效死亡。这3例均是医
生手术前对病人情况不了解所导致的医疗过失。
四、手术麻醉问题(anesthesia problem )
眼科手术精细，要求手术中病人绝对安静，保证眼球绝
对不动和稳定的眼压。因此手术成功与否，除了与手术者
· 69 ·
的技巧熟练程度、病人的合作直接有关外，还与手术麻醉有
密切联系。Bettman[ J的统计中因麻醉问题产生的医疗诉
讼有32例。占了全部的4．5％ ，其中造成眼球穿孔有12例。
术前眼科麻醉师应对手术病人进行检查，了解病人药
物过敏史，准确把握病人的体质和全身状况，以防麻醉时出
现病人对麻醉药过敏的情况或其他意外。
以白内障手术为例，白内障手术成人一般采用局部麻
醉，常用的麻醉方式有眼轮匝肌麻醉和球后麻醉。因眼所
处的特殊的解剖位置，常见并发症有球后出血和眼球(后巩
膜)穿孔。文献报导的因穿刺麻醉致眼球穿孔(perforation
of globe)的发生率约为0．1％ ，实际可能还要高。麻醉时发
生眼球穿孔的两大因素：技术性因素和眼球的因素¨ 。技
术性因素，主要与麻醉师的技术水平、所选穿刺针的钝锐及
病人的配合程度有关。若麻醉师不是眼科专门的麻醉师，
技术不熟练，以及所用麻醉注射针过细过软、针尖过于锐
利，进针方向位置不正确，进针摇摆，病人不合作，麻醉时选
用传统的眼球鼻上注视位置，重复多次注射，都会增大眼球
穿孔的风险。眼的一个重要因素是轴向近视(axial myop1．
a)。正常人的眼轴长度大约为24 mm。当轴向近视眼的轴
长大于26 rnm时，球后注射麻醉的风险约为0．1％ ，当轴长
小于26mm时，风险增至0．7％L12,13】还有眼球结构异常如
眼球内陷、葡萄肿致巩膜变形等均有可能使麻醉穿刺时伤
及眼球或视神经。Boniuk等¨ J报导了4例白内障手术球
后麻醉致眼球穿孔的医疗诉讼。这4例眼球穿孔主要是技
术性因素造成的。其中1例给病人麻醉的是非眼科专门的
麻醉师，另3例则是麻醉师疏忽大意，在穿刺时没有意识到
已将巩膜刺穿，重复注射。另外这4例麻醉师选用的麻醉
注射针均不合眼科麻醉标准。除1例手术医生发现有微弱
红光反射，意识到有穿孔，及时做补救手术外，其余3例病
人未做补救手术，手术后均出现视敏度降低，玻璃体出血。
视网膜脱离。
另外有一种少见的情况，眼科用麻醉剂调配的过失．导
致病人受到伤害。日本东京高等法院于昭和四十一年三月
二十五日判决的一案中，实习护士调剂眼科所用麻醉药与
蒸馏水的混合误认为麻醉药与稀硫酸的混合，麻醉医生未
注意而给患者注射，患者产生并发白内障等损害。法庭判
定认为医生存在有过失。L J
五、手术问题(operation problem )
随着全球人口的老龄化趋向，白内障摘除手术(cataract
extraction)已成为目前最常见的眼科手术[16,"】，由白内障
摘除术引发的医疗诉讼也在眼科医疗诉讼中占了第一
位Hl9．1‘·I7J。但国外有学者认为因手术中技术方面的过失
如手术动作不规范、方法不当引起的医疗诉讼相对较少。
而大部分诉讼与植入的人工晶体、术后并发症有关。在
Battlnan{-4 J统计的154例白内障手术诉讼中49例与植入的
人工晶体的质量关系密切。如人工晶体质量不合格，设计
不合格，过于锐利或粗糙，重量不对；
人工晶体被细菌感染
等；
植入晶体后出现偏心现象；
前房人工晶体插入位置不当
导致持续性疼痛，或玻璃体流出；
或发生人工晶体脱位，玻
璃体通过瞳孔流入前房，造成玻璃体丢失、视网膜脱离，病
· 70 ·
人不得不再次手术[ol0 】
一些白内障病人在视力仍好的情况下进行白内障摘除
术，这并非一个好现象。有研究表明手术前有视力差(≤0．
1)的病人手术后视力得到明显改善，而手术前视力好(≥0．
5)的病人往往手术后自觉效果不明显。手术前后视力的对
比，使得后者比前者更容易提起医疗诉讼[ ·“．17】。
眼科医疗过失对于眼科医生和医疗保险公司来说都是
一个避讳的问题，目前缺乏有关医疗过失的真实而详尽的
统计学数据。因此每位眼科医生都应从已发生的医疗诉讼
中汲取教训和经验，防范更多的医疗过失发生。
参考文献
[1]I--layab JD．The plaintiff’S attorney’S point of view．Arch Ophthalmol，
1985，103：1791～ 1793
[2]Jacobson IIL，Tucker RE)．How to depend yourself in ophthalmic
malpractice suit[editoria1]．Arch Ophthalmol，1985；
103(12)：
1793～ 1794
[3]Kmushar MF．Medical malpractice litigation in the~ o"nent of
vitreoretinal diseases．Arch Ophthalmol，1987，105：187～ 190
[4]Betteman JW．Seven hundred medicolegal caseS in ophthalmogy，
Ophthahnok~y，1990。97：1379～ 1383
[5]Ck~e JG，Rutstein RP．Binocular vision~ ies：an emerging
causeofmalpractice clainl8．J Am Optom Assoc，1995，66(5)：
305-309(abstract)
[6]Classe JG．Brain tumors，malpractice，and optometry．Ootom
Clin，1993，3(3)：127～134(abstract)
[7]Krat~mrMF，Steinberg JA．hfomaed consent：surrender or salration
?Arch Ophthalmol，1986，104：352- 355
[8]Betteman JW ．Radical keratotomy：factors inmedicolegal claims．
Surv Ophthakno1．1986，30：267-269
法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)
[9]Kraushar MF，Turner MF．Medical malpractice litigation in ophth~
lmology：theNew JerseyExperience．OphthalmicSurg，1986；
17：671—4
[10]lnsler MS．Liabilty for intraocular lens calculations[1etter]．Am J
Ophthalmol，1990，110(5)：578-579
[11]Kraushar MF，Turner MF．Medical malpractice litigation in
cataract surgery．Arch Ophthalmol。1987，105：1339～ 1343
[12]Hay A，Flyrm FIW，Hoffman JI，Rivers AH．Needle poretration
of the globe during retrobulbar and peribulbar injections．Ophth~．
mology，1991，98：1017～ 1024
[13]RamsayRC，KnoblochWH．Ocular perforationfollowing retrob．
ulbar anesthesia for retinal detachment surgery．Am J Ophtha1．
mol。1978。86：61～ 64
[14]Boniuk V，Noekowitz R．Perforation of the globe during retrobu1．
barinjection：medicolegal aspectsoffour Causes．SurvOphthalmol，
1994．39(2)：141～145
[15 3龚赛红．医疗损害赔偿研究．北京：法律出版社，2001．212～
215
[16]Snellingen T，Skrestha JK，Huq F。et a1． e South Asian
cataractmanago"nent study：complications，visionoutcomes，and
co meal endothelial eell in S randomized multicenter clinical trial
comparing intraeapsular cataract extractionwith andwi thout an．
terior chamber intraoetdar lens implantation． Ophthalmology，
2000。107：231～ 240
[17]Kraushar MF，Robb JH．Ophthalmic malpractice lawsuits wi也
largemonetary awards．ArchOphthalmol，1996，114：333～337
(收稿：2003—05—08)
