多层螺旋CT_胃间质细胞瘤的多层螺旋CT诊断分析
时间：2019-05-22 03:19:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
胃间质瘤(GST)是起源于间叶组织的恶性肿瘤，在消化道中，以胃间质瘤最为常见，由于胃间质瘤多以向腔外生长为主，常规钡餐和胃镜检查只能观察胃腔内的情况，对胃腔外的观察不甚理想，CT检查能够清晰显示胃腔内外瘤体的结构。近年来，随着多层螺旋CT的发展，在胃肠道病变中的诊断和治疗应用日益增多。收集2004～2009年经手术及病理免疫证实的16例患者的临床影像资料，回顾性分析多层螺旋CT表现，为临床提供影像诊断依据，指导临床制定治疗方案。
资料与方法
本组患者16例，男10例，女6例；年龄41～76岁，平均58岁。主要症状为腹胀、上腹部不适10例，伴间断性吞咽困难、呕吐4例；黑便、乏力2例；其中体检发现上腹部肿块2例，外伤入院常规B超发现2例。病史2个月～1年余，平均5个月。
方法：本组所有患者均使用GE公司Speedlight 4排螺旋CT进行平扫和双期增强扫描。患者空腹8小时后，于检查前15分钟饮清水800～1000ml充盈胃腔；采用常规仰卧位横断面扫描，扫描范围从膈顶至髂嵴水平，层厚5mm，层距5mm，螺距1。扫描条件120kV，300mA，时间8～12秒。增强扫描时，经肘静脉注射非离子造影剂碘海醇(350mgI/ml)1.5mg/kg，注射速率2.5ml/秒。注射对比剂后行动脉期(28～30秒)，静脉期(延迟65～70秒)扫描检查。
结 果
GST部位和大体形态特征：肿瘤大小不等，直径2～8cm。其中胃窦部6例，向腔内生长2例，向腔外生长4例；胃体部8例，位于胃黏膜下层向腔内生长2例，位于浆膜下层向腔外生长6例；胃底贲门部2例，肌壁层跨胃壁生长。肿瘤呈圆形或类圆形12例，不规则形4例。向腔内生长伴胃底贲门部梗阻2例，向腔外生长伴十二指肠嵌顿1例。其中向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成2例，临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。
GST的CT表现：平扫呈密度均匀10例。增强扫描肿块呈不均匀明显强化8例，不均匀强化表现为实性部分明显强化，坏死区不强化或轻度强化；均匀强化8例。动脉期病灶实质部分明显强化，静脉期病灶呈持续明显强化，中心坏死区无强化。
病理和免疫组化表现：镜下观察肿瘤细胞主要为梭形细胞和上皮样细胞，其中，梭形细胞为主12例，上皮样细胞为主2例，混合细胞2例。免疫组织化学检查结果：本组16例手术后均进行常规病理和免疫组织化学检查，CD117、CD34表达均为阳性，术后病理证实良性12例，恶性4例。
讨 论
病理与临床：GST是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。Mazur等1983年首次提出了胃肠道间质瘤这一概念［1］，但一直没有明确的定义，随着免疫组化和电子显微技术的发展，C-Kit蛋白、CD117、CD34阳性表达是GST特征性表型，95%以上的胃间质瘤CD117、CD34为阳性表达，本组16例均为阳性。大多数GST无或仅有不完全的分化特征，仅少部分具有平滑肌、神经、自主神经和节细胞分化特征［2］，另外良恶性GST的免疫表型基本相同。大多数GST发生于中老年人，55～65岁为高发年龄段［3，4］，60%～70%发生于胃，本组均为40岁以上。GST常见症状包括中上腹部不适和腹部包块、便血、呕吐、乏力等。临床症状与肿瘤大小、肿物与肠壁关系及肿物良恶性有关。肿瘤较小时常无症状，多为偶然检查时发现，上述症状缺乏特异性表现［5，6］，一般病史较长。GST大多为恶性，可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺等部位，而淋巴结转移少见。良性GST肿块直径多＜5cm，密度均匀，边界清晰，极少侵犯邻近器官，可出现钙化。恶性者肿块直径多＞5cm，边缘欠清晰，常与周围结构粘连，可呈分叶状，肿瘤密度不均匀，中央极易出现坏死、囊变及出血。明确的恶性指标为手术时发现肿瘤浸润到邻近器官，或有肝脏、网膜及肺脏等处转移。潜在的恶性指标为肿瘤>5～6cm，中心有坏死。本病不论良恶性对放疗、化疗均不敏感，手术切除是惟一有效的治疗方法。一般可作局部切除，切除肿瘤及周围2cm的正常胃壁，对恶性间质细胞瘤，病变切除边缘距瘤体边缘5cm较为安全［7］。
GST的CT特征：CT是目前诊断GST最佳的影像学检查方法，可明确显示肿块的形态、大小、密度、结构及与邻近组织的关系。胃间质细胞瘤以胃窦及胃体多见，以向腔外生长为主，根据瘤体与胃肠道管壁的关系可分3型：①腔外型：本组10例，肿瘤向胃腔外生长，CT表现为胃轮廓外软组织肿块影，但肿块与胃壁关系紧密，肿块密度可均匀或不均匀，一般与周围组织结构分界清楚，常压迫其向周围移位，增强扫描肿瘤实质部分中度强化，以门脉期明显，囊变、坏死区无强化。②腔内型：本组4例，CT表现多数为圆形或类圆形，边缘光整向腔内隆起，表面黏膜多保持完整，密度均匀或不均匀，增强扫描肿块多呈均匀或不均匀轻、中度强化。③肌壁间型：本组2例，肿瘤同时向胃腔内外生长突出，典型者呈哑铃状生长，对周围组织或器官有不同程度推挤、压迫征象，病灶密度及增强特点与腔外型相似。良性或潜在恶性病例均密度均匀，强化均一。恶性病例密度不均，强化不均匀或无强化，与肿瘤内部出血、囊变及坏死有关。有报道肿块直径>5cm，密度不均匀，不均匀强化，是影像学诊断恶性GST的特征。本病以往X线钡餐和胃镜为主要的检查诊断手段。X线钡餐造影主要表现为胃内充盈缺损，黏膜皱襞变平或消失。胃镜检查腔内生长可见胃内肿物，表面表面光整或出血或溃疡形成。而GST倾向于腔外生长，内镜和消化道钡餐造影主要观察胃腔内的情况，对于向腔外生长的部分难以观察，不能判断肿块的大体形态与周围器官的关系。CT检查能显示腔内或腔外肿块，病灶不易漏诊，还可以确切肿块大小、密度及与周围脏器的分界，了解肿块对周围脏器有无侵袭和侵袭程度，对肿瘤的良恶性可做出初步的判断，同时还可以判断肿瘤有无远处转移，为肿瘤的分期、制定手术方案和评估预后有重要意义。
鉴别诊断：总结本组及文献报道，GST多表现为软组织肿块，边界较清楚、光整，即使肿块较大向周组织浸润亦较轻，肿块与临近结构界限模糊时提示可能有浸润。增强扫描可见肿瘤轻、中度强化，静脉期强化高于动脉期。常需要与胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤和胃癌等疾病进行鉴别。①胃平滑肌瘤与胃间质瘤影像表现极为相似，较难鉴别，确诊只有靠病理学检查，胃平滑肌瘤大多CD117和CD34弥漫性阳性表达，而平滑肌瘤CD117和CD34阴性表达。②胃肠道神经鞘瘤：GISTs中只有少部分病例中有S-100表达，而胃肠道神经鞘瘤S-100弥漫性阳性表达，CD117和CD34阴性表达。③胃肠道自主神经瘤：CD117、CD34均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。④胃癌：胃壁黏膜常常增厚、破坏，表面多见溃疡和出血。本组8例患者术中及CT均无发现胃周及后腹膜淋巴结肿大，提示胃间质细胞瘤不以淋巴为主要转移途径［8］；1例腔外生长十二指肠嵌顿致低位梗阻及胰管扩张，误诊为胰头癌，回顾性读片发现肠系膜血管未见受压、推移，与胰头癌不同。1例无明显临床症状，由外伤发现，肿瘤体积较大，约8cm×6.5cm×5.8cm，密度均匀，边缘光整，CT值约34HU，当时诊断为肠系膜血肿，半年后复查，肿块无明显变化，增强扫描后轻度均匀强化，CT值约36HU，仅一个层面与胃壁相连，未见明显胃受压征象，胃镜检查正常，误诊为肠系膜来源良性肿瘤，手术病理证实为神经成分型GST。
参考文献
1 Mazur M,Clark HB.Gastrointestinal stromal tumors:a reappraisal［J］.Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519.
2 Miettinen M,Virolainen M.Gastrointestinal stromal tumorvalue of CD34 antigen in their identification and Separation from true leiomyomas and schwannomas.Am J Surg Pathol,1995,19:207.
3 杜春燕,师英强.胃肠道间质瘤诊治进展［J］.中国实用外科杂志,2006,26(2):158.
4 朱景辉,王锡山.胃间质瘤67例预后分析［J］.中国实用外科杂志,2005,25(10):625.
5 Saund MS,Demetri GD,Ashley SW.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs)［J］.Curr Opin Gastroenterol,2004,20(2):89.
6 Heinrich MC,Corless CL.Gastric GI Stromal tumors (GISTs):the role of surgery in the era of targeted therapy［J］.J Surg Oncol,2005,90(3):195.
7 熊炳贤,李红浪,曾飞,等.胃间质细胞瘤18例诊治分析.中国普通外科杂志,2004,13(9):672.
8 徐金昌,许靓.巨大胃底间质细胞瘤5例手术治疗.浙江临床医学,2005,7(9):920.
