脚底板疼是怎么回事 第一跖趾关节融合术后16例患者第1、2跖骨间角的改变及随访评分

　　[摘要]目的：随访并研究第1跖趾关节融合术后第1、2跖骨间角（IMA）角的变化。方法：行第1跖趾关节融合术患者12例，患足16例，均为女性。平均年龄（59.0±7.52）岁，平均随访23.1个月。对比患者术前、术后8周负重后以及12个月之后最后1次随访的足正侧位IMA角度变化。最后对患者进行美国足踝矫形协会的足踝评分（AOFAS评分）和手术满意度调查。结果：术前平均IMA角为（13.38±4.21）°，术后8周时平均IMA角为（12.13±3.65）°，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；12个月之后随访时的IMA角缩小至（9.88±1.93）°，较术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后最后平均AOFAS得分为（74.13±10.95）分，较术前明显提高（P＜0.05）。所有患者对手术效果满意。结论：第1跖趾关节融合术后第1、2跖骨间角明显减小，对于术前第1、2跖骨间角较大的患者也不需行手术进一步处理内翻的跖骨。术后IMA缩小，但是并不一定达到正常的角度以下。第1跖趾关节融合可以减少第1、2跖骨间夹角，但是并不一定能使IMA角达到正常的范围以内。
　　[关键词] 第1跖趾关节融合术；第1、2跖骨间角；手术治疗
　　[中图分类号] R684 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-149-03
　　
　　Review of the results and intermetatarsal angle changing after first metatasophalangeal joint arthrodesis in 16 patients
　　SUN Chao, WANG Zhi, ZHANG Jianzhong
　　Department of Foot and Ankle Surgery, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China
　　[Abstract] Objective: To study the intermetatasal angle (IMA) changing after first metatasophalangeal arthrodesis. Methods: 12 patients (16 feet) had first metatasophalangeal arthrodesis. All patients were female, with the average age (59.0±7.52) years old. The mean follow-up period was 23.1 months. Measurements included the IMA of the preoperative, 8 weeks post-operative and after 12 months of surgery in final follow-up. Results: The IMA was (13.38±4.21)° before surgery. 8 weeks later after surgery, the average IMA was (12.13±3.65)°, which had no statistic significance (P＞0.05). In the final follow-up, which was beyond 12 months after surgery, the average IMA was significantly reduced to (9.88±1.93)° (P＜0.05). The mean AOFAS score in final follow-up was (74.13±10.95) scores, which improved significantly(P＜0.05). All patients were satisfied with the surgery. Conclusion: IMA is reduced after the first metatasophalangeal arthrodesis. Patients who have severe IMA do not need additional surgery for the varus first metatarsal during the arthrodesis procedure. But the IMA may not as small as a normal one. First metatasophalangeal arthrodesis changes the IMA significantly, but does not reduce it to a normal IMA.
　　[Key words] First metatasophalangeal arthrodesis; Inter-metatasal angle; Surgical treatment
　　
　　第一跖趾关节融合术是用于治疗严重拇外翻合并第1跖趾关节骨性关节炎及类风湿性关节炎的手术方式之一。第1跖趾关节融合术最早由Broca在1852年报道。手术适应证有拇僵直症、第1跖趾关节骨性关节炎，拇跖趾关节创伤、类风湿性关节炎和痛风性关节炎等。第1跖趾关节融合术还作为其他第1跖趾关节手术失败后的一种补救手术，如严重拇外翻和拇外翻术后并发的拇内翻，此外也作为跖趾关节置换失败的补救手术[1-2]。长期以来，第1跖趾关节融合术被证明是一种可靠而有效的手术方式。第一跖趾关节融合术的手术方式有多种，各种融合方法的融合率均较高，文献报道可达77%~100%[3-4]。
　　第1跖趾关节融合术后，患者前足功能改善，但是对结构的变化缺少分析。部分患者在术前伴有第1、2跖骨间夹角增大，行第1跖趾关节融合术时是否需要进行手术纠正，有报道认为第1跖趾关节融合术后第1、2跖骨间角缩小，可以不必在融合术后进行纠正第1、2跖骨间角（IMA）的截骨手术。针对东方人足部较小及活动量不同于西方人，随访我院患者中单纯行第1跖趾关节融合术的患者，以了解第1跖趾关节融合术后1、2跖间角变化趋势和特点。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　随访患者为2005~2009年因第1跖趾关节骨性关节炎或严重拇僵直患者，单纯行第1跖趾关节融合手术患者共12例，16足，术后随访平均为23.1个月以上（14~40个月）。患者均为女性，无其他下肢手术史，1名患者有腰椎手术史，术后无症状。年龄50~80岁，平均（59.0±7.52）岁。
　　本文中随访的患者中，并发症有内固定物突出刺激、穿鞋轻度受限。没有出现术后感染，无跖痛症出现，无畸形愈合或不愈合病例。术后有2名患者因内固定物突出，最后取出接骨板与螺钉。1名患者术后需要穿宽松鞋。
　　1.2 方法
　　所有的第1跖趾关节融合术均由同一名术者完成。手术在踝关节阻滞下进行。采用第1跖趾关节背侧入路。打开第1跖趾关节囊，切除跖趾关节周围的骨赘后，术中保留拇收肌止点。术者采用球窝面对合的关节面制备，跖骨头表面使用凹面钻头打磨掉软骨后，暴露软骨下骨；在拇趾近节趾骨关节面用凸面软头打磨软骨后，暴露软骨下骨。球窝骨制备完成骨面上用克氏针多处打孔，以利于融合。内固定的方法选用了背侧接骨板加螺钉内固定术。融合固定时的拇趾位置参考Fitzgerald的方法[5]，拇趾位于旋转中立位，拇趾外翻15°~20°，相对于地面背伸15°~20°。克氏针固定后透视角度满意时，置入背侧接骨板，然后由拇近节内侧向第1跖骨近端外侧置入1枚长螺钉加强固定。
　　1.3 X线测量标准
　　根据Coughlin等[6]的报道，测量的方法选用Ad hoc委员会推荐的治疗方法进行第1、2跖骨间角的测量。具体的测量方法为测量片必须为足正位负重片，第1跖骨头近端1~2 cm处骨干的边缘连线中点，第1跖骨基底远端1~2 cm的骨干边缘连线中点，两点连接，为第1跖骨干轴线。第2跖骨干也是由跖骨头和跖骨基底以近以远端的1~2 cm连线中点相连形成第2跖骨干轴线，拇趾的轴线由骨边缘近端和远端0.5 cm处连线中点连接线为准[6]。因为没有行第1跖骨干的截骨，术前与术后，第1跖骨的轴线不变。取第1跖骨头部的中点时采用了第1跖骨干最远端作为定位点。
　　1.4观察指标
　　随访时间分别是术前、术后第8周（开始下地负重时）、术后12个月以后共3次进行记录。评分与测量工作均由同一名医生在门诊完成。
　　1.4.1 X线测量 对患者随访行足部负重正位X线检查，测量IMA。取得术前，术后8周，术后12月以上三次X线测量角度。
　　1.4.2术后评分与调查 对患者进行术前与术后美国足踝矫形协会的足踝评分（AOFAS评分）和手术满意度调查。AOFAS评分选用标准的AOFAS第1跖趾关节评分表[2]，满分为100分；术后第1跖趾关节活动消失，最高分为90分。满意度分为不满意，一般，满意3级。并询问患者如果有此类病情是否希望再次接受相同的手术治疗。
　　1.5统计学方法
　　 将所有数据导入到SPSS 16.0 进行统计学分析。选用方差分析One-way ANOVA对所得的数据进行统计分析，选用LSD-t检验比较AOFAS评分结果。以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1角度测量与评分结果
　　 12名患者共16例患足，其中最短的随访时间为14个月，最长达40个月。平均随访时间为23.1个月。
　　2.2测量角度统计结果与分析
　　对术后3组的IMA测量值进行对比分析，得到组间均数差异有统计学意义（F=4.345，P=0.019）。表明术后IMA较术前减少明显，平均减少为3.50°。
　　进一步通过法进行两两比较，结果发现，仅术前与最后随访时进行比较差异具有统计学意义（P=0.006＜0.05）。术前与术后8周时比较，差异无统计学意义（P=0.304＞0.05）；术后8周与术后最后随访比较，差异无统计学意义（P=0.068＞0.05）。见表1。
　　
　　表1 16足IMA测量结果、AOFAS评分结果汇总（x±s）
　　
　　
　　
　　
　　
　　注：“-”表示未测量
　　
　　2.3 随访评分与满意度结果与分析
　　术前患者AOFAS评分平均为（32.82±10.46）分，最后随访时的AOFAS评分平均为（74.13±10.95）分。术后AOFAS评分明显改善（t=9.811，P＜0.001）。见表1。从评分构成来看，主要改善是由于术后疼痛减轻，畸形改善和足部胼胝消失。由于评分表中有关跖趾关节活动度的10分不能计入得分。因此满分为90分，在本研究中共有3名患者术后达到满分。
　　对患者进行的满意度的调查中，所患者都对手术非常满意。针对是否愿意再接受相同的治疗时，12名患者均表示愿意接受相同的治疗。
　　3 讨论
　　3.1 术后IMA的变化与分析
　　第1跖趾关节融合术后，拇趾失去了背伸功能，足的绞链机制也因拇趾背伸受限而改变。融合术中，保留拇收肌腱的止点，使第1跖趾关节融合后，外侧的组织形成矫正跖骨内收的力量。从本研究可见，第1跖趾关节融合术后，患者的第1、2跖骨间角较术前平均减少3.50°。
　　据报道[1,7-9]，第1跖趾关节融合术后IMA减小，平均达4.40°~8.22°。第1跖趾关节术后出现跖骨间角缩小，伴有严重拇外翻的患者也不必再行纠正跖间角的截骨手术[9-10]。DeFino等[11]对10例拇僵直的患者随访中，并没有发现术后跖骨间角的减少，因为术前患者的IMA并不大，所以术后没有出现明显的缩小现象[12]。本研究中，IMA缩小的角度平均为3.50°，但是术前跖间角基本正常的患者术后并不会出现跖间角的明显缩小。
　　从已经缩小的跖间角来看，最后随访的平均跖骨间角为9.88°，最后随访时，最小IMA为6°，最大为12°。和正常IMA＜9°相比较，跖间角并没有达到正常值以下。而术后IMA较小的患者，术前的IMA也较小。融合术虽然出现跖骨间角的缩小，但是并不是所有跖间角度偏大的患者，术后IMA都能缩小至正常范围以下。这一点表明，伴有跖骨内收的患者行融合术后，不需要再行跖骨干的矫正手术；此外，跖骨间角的缩小并不会产生过度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨术，第1跖趾关节融合丧失了第1跖趾关节的活动度，但是不会出现跖骨外翻，拇内翻等并发症。足部的稳定性不会被破坏。
　　手术稳定的原理在于与第1跖趾关节的解剖结构有关。第1跖趾关节周围的肌腱、韧带多附着于拇趾近节上，第1跖骨头相对缺少限制内翻的解剖结构。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通过拇趾近节带动跖骨外翻，是术后IMA减小的主要原因。笔者认为术后拇收肌作用于拇趾近节的牵拉力，通过融合的跖趾关节复位了内收的第1跖骨。术中保留拇收肌的止点是术后出现IMA减少的关键。在本研究中，夹角减少在最后随访时相比术前最明显，术后IMA的减小过程是一个渐进的过程，并不因患者的足负重活动而改变。从足的生物力学功能角度来看，第1、2跖骨间夹角减小对患者前足的负重改善有利，稳定的内侧柱有利于减少外侧跖骨头的压力，这可能是目前融合术的报道中术后并发跖骨痛较少的原因之一。
　　术后IMA缩小是持续性的，在术后8周时，IMA缩小的程度并不明显，而最后随访时IMA缩小的程度出现了明显的统计学差异。这一点不同于部分作者的研究结果，Cronin等[9]的分析发现，IMA缩小的最明显时期是术后6周时，术后1年之后，IMA的缩小趋势仍然存在，但与术后6周比较无明显统计学差异。
　　术后8周前患者因为不能下地负重，因此不能拍摄负重X线，8周时IMA的减小与拇收肌的牵拉作用有关，而8周后至患者最后随访时，患者的IMA仍有继续缩小的趋势，可能与足部肌肉力量恢复后持续的作用力量有关。不过，研究表明，术后IMA的变化在融合术后是一个持续的过程，由于这一趋势存在，术后患者并不需要进一步行跖骨截骨术来纠正IMA。
　　3.2术后评分与满意度的分析
　　术后评分时由于第1跖趾关节活动度一项无法得分，因此最高分只能达到90分。多数研究随访的AOFAS评分达到75分或90分[9,12-14]。本研究得平均分数为（74.13±10.95）分，较术前有明显改善，而且术后患者均满意。说明手术明显解决了患者第1跖趾关节疾病造成的症状，恢复了前足的功能。
　　同样的研究有Lombardi等[15]，研究中发现患者术后满意度高，而且表示愿意再次接受手术，但是评分较低。笔者考虑，手术改变了关节的活动度，造成评分的分值较少，因此评分高低与满意度并无相关性。在他们的随访中，评分较底的原因可能与内固定方式有关，背侧接骨板内固定的缺点是术后可能造成皮肤不平整，形成内固定物刺激性疼痛，经最后的随访后，有部分患者取出内固定物后症状消失。
　　Fitzgerald[5]经过10~17年的随访，报道术后患者满意率为91%。Raikin等[14]的报道中，第1跖趾关节融合术后的满意率达81.4%。我们的满意度调查显示，所有患者对手术满意，满意率达到100%。由于AOFAS评分中跖趾关节活动一项10分不能计分，满分为90分，最后的评分中，有3足达到满分，6足达75分以上。表明术后患者第1跖趾关节的功能明显改善。术后有患者因内固定物刺激，需要取出。与交叉螺钉固定相比，接骨板加螺钉内固定更牢固，但是缺点是内固定物造成皮肤刺激的可能性较大。今后采用更薄的钢板，术后积极处理瘢痕，可能会减少术后皮肤症状出现，提高患者的术后生活质量。
　　综上所述，第1跖趾关节融合术可以明显解除第1跖趾关节骨性关节炎患者的症状，恢复前足功能。术后第1、2跖骨间夹角减小，但是并不一定能使IMA角达到正常的范围以内。术后IMA有缩小的趋势，因此不必再行跖骨截骨以纠正IMA角。
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　　（收稿日期：2011-08-08）