肝硬化腹水自发性腹膜炎主要致病菌肝硬化腹水并发自发性腹膜炎78例分析

时间：2019-05-18 03:20:57　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　摘要目的：探讨肝硬化腹水并发自发性腹膜炎(SBP)早期诊断及治疗，以减少相关危险因素，提高生存率。方法：对78例自发性腹膜炎患者临床资料进行回顾性分析。结果：SBP临床表现常不典型，临床表现差异较大，容易漏诊。结论：掌握SBP的诊断标准，做到早诊断、早治疗，提高患者的生存率。
　　关键词肝硬化腹水自发性腹膜炎并发症
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.034
　　
　　自发性腹膜炎(SBP)是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，临床表现常不典型，容易漏诊、误诊。2007年1月～2011年6月收治肝硬化腹水并发自发性腹膜炎患者78例。现总结报告如下。
　　资料与方法
　　一般资料：78例SBP患者，其中男56例，女22例；年龄35～77岁，平均52.6岁。乙肝肝硬化49例，丙肝肝硬化18例，酒精性肝硬化10例，原发性胆汁性肝硬化1例。肝硬化符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准。
　　 SBP的诊断标准：临床表现为发热、腹痛，部分患者症状不典型，而表现为肝功能迅速恶化；轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征；短期内腹水量迅速增加；腹水检查WBC总数＞0.5×109L或多核细胞数(PMN)＞025×109/L，血常规WBC总数或中性粒细胞升高；腹水培养阳性。
　　临床表现：发热≥39℃者11例(141%),38～39℃者36例(462%)；腹痛58例(744%)；腹部压痛63例(808%)；反跳痛11例(141%)；腹水短期增多、少尿70例(897%)。
　　实验室检查：腹水检查WBC总数＞05×10/L者69例(887%)，多核细胞数(PMN)＞250×10/L者66例(846%)；腹水细菌培养阳性9例(115%)，大肠埃希菌6例，克雷白杆菌2例，肠球菌1例。
　　方法：①限制钠水的摄入：钠摄入量限制在60～90mmol/日(相当于食盐15～2g/日)，摄入水量500～1000ml/日。②提高血浆胶体渗透压：每周定期静脉输入血浆、人血白蛋白；③排放腹水：对于顽固性腹水，给予放腹水同时补充白蛋白有利于减少腹水；④应用利尿剂，维持电解质及酸碱平衡；⑤抗感染治疗：选择三代头孢菌素及喹诺酮类，根据腹水培养药敏选择敏感药物。
　　疗效判断标准：①治愈：腹水消退，肝功能稳定或好转，腹水培养病原体阴转；②有效：腹水减少或无明显增多，症状体征改善，腹水常规检查PMN减少；③无效：临床表现无改善或加重，腹水量无减少，腹水常规检查无好转。
　　结果
　　 78例患者中，治愈5例，好转18例，无效7例。
　　讨论
　　肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同的结果，门脉高压使肠道瘀血，致肠壁组织水肿，自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。严重肝病时小肠内细菌易位导致肠道菌群失调，增加了革兰阴性杆菌侵入腹腔的机会而引起肠源性感染，引起腹膜炎。致病菌以肠道细菌多见，主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌居多［1］。腹水细菌培养是自发性细菌性腹膜炎的确诊依据，但临床观察阳性率低，本组病例阳性率为115%，是否与腹水检查前以用抗生素有关。因此肝硬化腹水患者在应用抗生素之前行诊断学腹腔穿刺，进行腹水常规和细菌培养检查。研究表明，对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验型治疗，不需要等待腹水培养和体外药敏结果［2］。控制感染应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小得广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选［3］，可联合半合成青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的混合物和(或)喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、足疗程。
　　对SBP要立足于早诊断、早治疗，但肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现差异较大，典型表现有发热、畏寒、腹痛、腹部压痛、反跳痛及肠鸣音减弱等。部分患者症状不典型，而表现为肝功能迅速恶化，出现低血压或休克，甚至诱发肝性脑病。大多数肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的临床表现无明显腹膜刺激征，因为肝硬化患者的病变晚期多可出现脾功能亢进，导致外周白细胞总数无明显增多，腹水的长期存在，增加了患者对腹胀、腹痛等症状的耐受性；另一方面由于腹水的稀释作用减少了炎症对壁腹膜的刺激，且肝硬化失代偿期患者免疫功能低下，对炎症刺激的反应水平较弱［4］。故在临床上遇到肝硬化患者即使无低热、腹痛，而腹水进行性增多而利尿治疗效果不佳时，应警惕SBP发生的可能，及时进行腹水检查，做到早诊断、早治疗。
　　参考文献
　　1 孙琪,刘军,齐桂云,等.127例肝硬化并发自发性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2009,19(5):580-582.
　　2 张继明,翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及防治［J］.中华肝脏病杂志,2005,13(6):459-460.
　　3 叶任高,钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:455.
　　4 张斌,万漠彬,王灵台.肝硬化并发性细菌腹膜炎发病机制研究进展［J］.中国抗感染化疗杂志,2003,3(3):173-176.
　　

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