我县医疗保险工作调研报告
时间：2021-01-30 08:09:55 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
做好医疗保险工作,打造“四满意”机关
随着我国国民经济的不断提高，党和政府提出了一系列改善人民群众生活的措施，建立基本医疗保险制度就是其中之一。人人享有基本医疗保障，充分体现了党和政府高度关注民生，致力于改善民生的理念，对于加快构建和谐社会，坚持以人为本，建立健全社会保障体系，保障基本医疗需求，缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，真正实现全体人民共享改革发展的成果。但如何管好用好医疗保险基金，真正落实科学发展观，让政府满意、让领导满意、让参保人满意和让社会满意（四满意）成了我们医疗保险管理机构面临的主要问题。
由于经济发展的不平衡性和以前经济转轨时期国有企业遗留下来的问题，困难企业的下岗职工医疗保障问题得不到有效的解决，有的企业拖欠职工医疗费的现象，影响了职工基本的健康保障，甚至由于因病致贫影响了职工的基本生活，损伤了职工劳动生产积极性和对政府的信任，导致对政府不满意；
因病得不到及时治疗、报销比例过低或者医疗费用得不到及时的报销，导致参保人不满意；
参保人不满意，就去找政府，再导致领导不满意；
正常生产和社会秩序不正常，一定程度上激化了社会矛盾，成为影响社会稳定的一大隐患，导致整个社会的不满意。因此，我们医疗保险机构必须站在为党和政府高度负责的角度，来管理医疗保险基金，做好医疗保险工作，防范“四不满意”，努力打造“四满意”机关，为政府分忧，为领导解难，为参保人服好务，为我县社会的发展和稳定做出更大的贡献。
一、我县医疗保险工作存在的问题
（一）、从2008和2009两城镇居民医疗保险参保情况看。2008年参保总人数为23513人，其中成年人2370人，学生（儿童）21143人。2009年参保总人数为21441人，其中成年人3600人，学生（儿童）17841人。减少2072人，其中新参保的有1867人，退保的有3939人。
1、增加的原因：
一是加大宣传力度。我县医疗保险局通过各种形式进行了宣传，使很多在2008年想参保没能参保的人，参加了医疗保险，扩大了参保面。
二是制定参保优惠政策。各乡镇政府制定各种优惠政策吸引城镇居民参保，如天义街道办事处和五化镇政府给每个低保参保人报销20元，大大减轻了低保对象的负担，从而提高了他们参保积极性；
2、减少的原因：
一是与新农合不相适应。学生退保的多，大都是农村的学生在县城读书，新农合收费比医疗保险少，从而都到新农合参保。
二、与商业保险不相适应。学校统一在各商业保险公司参保，商业保险具有很强的灵活性，我们的政策不及商业保险，所以有部分学生参保商业保险。
三是与教育系统不相适应。学校的上级领导是教育主管部门，医疗保险经办机构的上级领导是劳动部门，教育和劳动不能很好地相适应，导致学校参保积极性受阻。
（二）、从城镇医疗保险基金风险看。没有政府的依托，只凭参保人的参保费用，支出过大，医疗保险基金风险过大，会出现安全问题。
（三）、从城镇居民参保意愿看。城镇居民医疗保险刚刚启动，从政策上还要有一个相互适应的阶段，主要原因是，县级地区属城乡结合部，这类地区农村人口占绝大多数，我县城镇人口仅七万多人，其余五十多万都是农村户口，城镇人口与农村人口基本上都是混居，加之我县2006年就已经启动了新型农村合作医疗保险，这样一来，城镇居民医疗保险政策一出台，人们自然而然的就与新农合的政策进行比较，感觉这一政策不及新农合的政策优惠，所以不愿参保，如果这一政策在我国的大中城市实施，就会受到积极的支持，因为那些地区农村人口很少或没有，城镇居民只能与城镇职工参保政策进行比较，这样，这一政策当然是非常优惠的，所以参保热情就会很高。城镇居民基本医疗保险报销比例又偏低，住院起付线还偏高。部分学校由于为学生参加了商业保险，觉得参加城镇居民医疗保险是一种重复保险，所以参保积极性不高。
（四）、从灵活就业人员看。从政策层面上，医疗保险实现了全覆盖，但是，城镇灵活就业人员、无业人员中的绝大部分都未纳入医疗保险范围。虽然有部分人员被纳入城镇居民最低生活保障，进入了城镇居民基本医疗保险范围，但没纳入城镇居民最低生活保障的人员，很大一部分人的经济状况也不容乐观，从企业破产那天起，即使重新就业，也收入不高，无法参加医疗保险，虽然灵活就业人员参加医疗保险有非常明确的政策，但这一政策对这些失业人员来说，成本太高，无能力参加，从而成为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗保险政策范围之内，参保之外的人员。
（五）、从人员流动性看。就业地区不断变化，流动性过强，医疗保险手续无法转移。
二、想法与建议
根据以上存在的问题我们将从以下几个方面加大工作力度，打造“四满意”机关：
温家宝总理2008年政府工作报告要求，到2011年实现90%以上的城镇居民参加医疗保险，实现医疗保险的全覆盖。只要我们加大宣传的力度，调整灵活就业人员参保政策，将灵活就业人员纳入城镇居民医疗保险管理，适当调整参保费用，就会保证参保人数，增加医疗保险基金的基数。
1、管好医疗保险基金，让政府满意。一是基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，直接关系到每个参保人员的切身权益。统筹基金要严格按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，加强支出管理，既要保证参保人的基本医疗费用支出，又要量入为出，合理有效地使用医疗统筹基金，做到统筹基金不出赤字，略有结余。二是在政府的领导下，基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何部门、单位和个人不截留和减免，就能保证基金的安全。三是加大稽查工作力度，防止医疗保险基金通过修改药品名称、调换处方、利用医保卡销售医疗器械、营养品、保健品、增加营业利润搞促销等活动流失。只要足额征缴、又不流失，医疗保险基金安全运行，政府就会满意。
2、落实好各项政策，让领导满意。按照保证参保人基本医疗需求的原则，严格执行国家有关医疗保险基金支出范围和标准的规定。不以任何名义擅自扩大开支范围、增加开支项目和提高开支标准。基金支付管理一是遵循统筹范围内支付的原则。即基金必须支付给统筹范围内所有参加了医疗保险的保险对象，并且基金的支付必须在统筹地区范围内，不得跨统筹范围支付。二是遵循专款专用的原则。基本医疗保险基金只能用于参保人的基本医疗保障，除了这种特定用途外，任何部门、单位和个人均不得挤占挪用，将基本医疗保险基金用于其他任何方面开支都是对保险对象合法利益的侵占，都是违法行为。三是遵循统一性的原则。基本医疗保险基金的支出要严格按照国家政策规定的项目和标准开支，要维护国家的整体利益，保持各项政策执行的统一性，任何部门、单位和个人都不得以任何借口擅自增加支出项目，提高支出标准。四是遵循适度性的原则。基金的支付既要维持合理的支付水平，满足参保对象最基本的医疗需要，又不能超越承受能力，盲目扩大支付规模，提高待遇水平。这样严格按照国家政策来管理医疗保险基金，领导就会满意。
3、规范业内各种行为，让参保人满意。一是做好服务工作。加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，以明确医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的权利与义务，规范他们的服务行为，保护参保人员的基本权益，提高医疗服务水平，来做好服务工作；
二是加大宣传医疗保险知识。医疗保险知识涉及的内容很多，参保对象又相对分散，所以我们必须通过各种形式来宣传国家的政策，从城镇职工到城镇居民，从离退休职工到灵活就业人员，从参保手续到办理住院手续，从报销比例到参保人领到报销数额，都细致地宣传到位，做到家喻户晓、人人皆知。三是严格规范医院的行为，使用报销范围内的药，多给参保人报销药费。四是争取国家的政策，提高报销比例。只要参保对象得到我们争取到的实惠，他们就会满意。
4、建立和谐健康医保，让社会满意。一是树立责任意识，既要保证医疗保险基金安全运行，又要保护参保人的合法利益，就会得到社会的满意；
二是敢为人先的首创精神，随着国民经济的不断增强，应不断调整报销比例，不至于医疗保险基金结余过多，增加参保人的报销数额，增加参保人的积极性。三是协调好政府、个人与社会三者的关系，使社会稳定、和谐、健康、可持续发展。
