糖尿病的病因与治疗_2型糖尿病的病因分析及新的治疗方式

时间：2019-05-22 03:20:27　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　糖尿病是常见的内分泌系统疾病，近年来糖尿病的患病率显著上升，由糖尿病并发症引起的死亡人数在发达国家已经列第3位(心脑血管和癌症之后)，糖尿病已成为世界三大疾病之一。　　2型糖尿病是一种主要由于胰岛素抵抗伴随相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗而导致慢性高血糖的代谢疾病，占糖尿病总数的90%～95%。结合临床实践，陈述了2型糖尿病的临床表现和2型糖尿病的形成因素，并根据其病因提出了新的治疗措施。
　　2型糖尿病的临床表现
　　早期患者无明显症状，症状出现时，往往发病已有较长时间(可达数年～10余年)。有部份患者始终无症状，在常规体检或糖尿病慢性并发症就诊时才发现。空腹及餐后血糖均明显升高，有下列典型症状。
　　口渴、多饮、多尿：症状都较轻，喝水增多较为常见，但增多程度不大，多尿在老年人常被误认为是前列腺病、尿路感染、尿失禁等而被忽视。
　　食欲改变：进食明显增加的患者，血糖较难控制，已控制者又会明显升高。老年患者多食症状往往不明显，甚至可出现食欲明显下降，导致严重的营养不良。
　　体重改变和疲乏：2型糖尿病以肥胖多见，但长期和重症患者，可出现明显消瘦。患者感到疲乏，虚弱无力。部分患者经治疗后，在血糖控制、尿糖消失、进食增加的情况下，体重反而增加。
　　皮肤瘙痒：外阴瘙痒，是由于尿糖刺激局部所引起，常见于女阴部。脱水以后皮肤干燥，也可出现皮肤瘙痒，但较少见。
　　反应性低血糖：2型糖尿病可在长时间内，以反复低血糖为主要表现，常导致误诊。空腹和餐后2小时血糖升高，但在餐后4～5小时，因为胰岛素不适当地分泌过多而出现低血糖症状。患者有饥饿感、出冷汗、面色苍白、全身无力、心跳加快，并可有行为改变，严重时出现昏迷。
　　2型糖尿病的形成因素分析
　　对于2型糖尿病高血糖的成因，过去人们所熟知的仅有胰岛β细胞的分泌缺陷、肝糖原输出增加和肌肉组织葡萄糖摄取减少这三方面。我们则认为，事实上除了这三个方面外，还有更多的组织器官参与了糖尿病的病理生理过程。这些因素包括：①脂代谢紊乱：2型糖尿病患者脂肪组织脂解加强，游离脂肪酸(FFA)水平增加。②肠促胰岛素效应减弱：IGT及2型糖尿病患者餐后GLP-1分泌减少，糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)水平升高。③胰岛α细胞分泌胰高血糖素增多：2型糖尿病患者基础胰高血糖素水平增高，会导致基础肝糖输出增加。④肾小管对葡萄糖的重吸收增加：肾小管对葡萄糖的重吸收与钠依赖性葡萄糖转运蛋白2(SGLT2)有关，而2型糖尿病患者的SGLT2增加，葡萄糖重吸收增加。⑤下丘脑对血糖的调控紊乱：下丘脑在调节能量摄入和饮食中发挥着重要作用。研究显示，与身材较瘦的人比较，肥胖者摄入葡萄糖后下丘脑室旁核和腹正中核的抑制显著减弱，并且达到最大抑制的时间明显延迟。
　　将所有这些影响2型糖尿病高血糖形成的因素称为糖尿病生理病理“八重奏”。
　　2型糖尿病的药物治疗
　　对于人们熟知的2型糖尿病高血糖的成因，治疗措施主要是控制饮食、适当增加运动及药物治疗。现就2型糖尿病的药物治疗及新进展做一点概述。
　　磺脲类药物：磺脲类药物是应用最广泛的一类口服降糖药，可使70%的病人得到较好的控制，使糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低2%，空腹血糖较高及重度肥胖症患者疗效不佳。第一代磺脲类药物主要有甲磺丁脲。第二代磺脲类药物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，作用优于第一代；第三代磺脲类药物有格列美脲。老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，不宜选用降糖作用强的格列本脲；轻、中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长、空腹血糖较高或依从性差的患者可选用格列美脲、格列齐特等。使用此类药物应先从小剂量、餐前30分钟服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防止发生。
　　双胍类药物：双胍类药物能促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧酵解；增强胰岛素的敏感性，促进与受体的结合，并有促进受体后效应，改善胰岛素抵抗；抑制葡萄糖吸收，降低餐后血糖；抑制肝糖原异生，降低肝糖原输出；降低极低密度脂蛋白、甘油三酯水平，降低脂肪酸氧化率；有效控制体重等。单用不引起低血糖，可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，对肥胖患者可作为一线药物，对非肥胖患者单用磺脲类药物降糖效果不好，可联用双胍类。与胰岛素联用以减少胰岛素用量。常用药物为二甲双胍，口服从小剂量开始，餐间或餐后服用可减少胃肠道反应。
　　α-葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂可竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷键水解，使多糖、双糖水解产生葡萄糖的速度减慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。主要代表药物有阿卡波糖和伏格列波糖。
　　噻啶烷二酮类药物：噻唑烷二酮类是一类新型胰岛素增敏剂，作为体内过氧化物酶体增长因子活化受体激动剂，减弱胰岛素抵抗，干预胰岛β细胞受损病程，达到降糖与降低血管并发症危险的治疗目的，不刺激胰岛素分泌，单用不引起低血糖。主要代表药物有曲格列酮、罗格列酮，可引发肝功损害、体重增加、低血糖等副作用。
　　餐时血糖调节剂：新型的短效口服促胰岛素分泌新药，以细胞为介导的餐时血糖调节剂，通过与不同的受体结合以关闭β-细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β-细胞去极化，打开钙通道，使钙内流增加，诱导β-细胞分泌胰岛素。具有吸收快、起效快、代谢快的特点。主要代表药物有瑞格列奈、那格列奈，肝、肾毒性小，对β-细胞衰竭、糖尿病酮症酸中毒及严重肝、肾损害禁用。
　　胰岛素：胰岛素是机体内唯一降低血糖、促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素，胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生。胰岛素治疗策略应尽可能地模拟生理胰岛素分泌规律，监测病情，按治疗反应和需要合理设计和调整胰岛素方案及用量。不良反应最常见的是低血糖反应。
　　针对2型糖尿病生理病理“八重奏”及早开始三联治疗
　　2型糖尿病的治疗应当遵循以下原则：①需用多种药物联合纠正2型糖尿病的多种病理生理缺陷；②对2型糖尿病的治疗应当基于已知的病因，而不只是简单的降低HbA1c；③必须在2型糖尿病早期给予干预，阻止β细胞功能衰竭。我们提出了全新的2型糖尿病治疗模式，即在2型糖尿病早期，在生活方式干预的同时应用TZD类药物+二甲双胍+艾塞那肽的三联治疗尽快使患者HbA1c达到正常(＜6%)。
　　这种基于2型糖尿病病理生理的三联模式与ADA指南推荐的治疗程序相比，具有显著优势：能够保护β细胞功能，持久控制血糖，同时患者发生低血糖和体重增加的风险低。
　　参考文献
　　1 李金生.2型糖尿病血糖控制不良原因及对策探讨［J］.中原医刊,2004:15.
　　2 孟馨,张锦.控制餐后高血糖的重要性及其治疗进展［J］.实用糖尿病杂志,2004,12(2):6-8.
　　3 杨明功.2型糖尿病控制餐后高血糖的新认识与评价［J］.实用糖尿病杂志,2002,8(4).
　　

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