【基于新医改方案中增设药事服务费的实施策略研究】 新医改首次提出增设
时间：2019-04-17 03:34:29 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
增设药事服务费是2009年4月6日发布的《中共中央和国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称《意见》)中提出的，这是新医改方案中推进医药分开、解决“看病贵”问题的一项措施。《意见》中提到“逐步取消药品加成，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。”2010年2月21日，卫生部、中央机构编制委员会、国家发改委、财政部和人力资源社会保障部联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确提出，改革“以药补医”机制的主要举措，就是推进医药分开，逐步取消药品加成政策。对公立医院由此而减少的合理收入，将采取增设药事服务费等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。增设药事服务费由此成为社会关注的焦点之一。
一、药事服务费的特点
1.药事服务费的特殊性
目前，我国实行的是药品加成收入的办法，允许公立医院在药品进价的基础上按照一定的加成比例销售药品，政府的初衷原是通过药品加成解决公立医院的补偿问题，降低财政压力，但是由于医院的趋利动机造成了医院通过大处方、多开药品等途径来增加收入，这是导致“看病贵”的原因之一。
药事服务费和药品加成的本质区别在于收取规则不同。首先，药品加成收入是按照大部分药品进价的一定比例收取；而药事服务费是综合考虑药事服务成本、社会承受能力等因素合理确定的，按照门诊和急诊人次和处方数量等收取，收取的费用与药品进价没有直接关联，不会随着药品进价的增高而增高。另外一方面是功能上的不同，药品加成收入除了弥补药事服务成本之外，还承担了弥补医疗服务成本的功能(即通常讲的“以药补医”)；而药事服务费主要是施行药品零差率销售后，用于体现药师的技术价值和弥补药事服务成本。
2.药事服务费的征收与定位
逐步取消药品加成，可以有效遏制不合理的处方行为，促进合理用药，但是取消药品加成之后，医院在药品采购及管理过程中的支出也就不能通过药品销售得到合理的补偿，这可以通过增设药事服务费来解决。征收药事服务费是医疗产业化成熟国家的普遍做法，向患者收取一定的药事服务费符合世界惯例与我国新医改的精神。
由于政府财政补助严重不足而实行的“以药补医”机制，导致了公立医院的公益性方向发生了某些偏离。公立医院改革一直被视为医改的最大难题。新医改方案提出，通过政府合理补偿、增设药事服务费并将费用纳入医保等途径，保障公立医院回归公益性。要改革“以药补医”机制，逐步取消药品加成，就必须对公立医院进行合理补偿，增设药事服务费，也是合理补偿的措施之一。从国外经验来看，药事服务费的收取应设置在划价取药环节，收取药事服务费有多种方式，如按人次收费、按处方收费、按药品数量与种类收费等。
二、设立药事服务费的可行性分析
药事服务费是指“医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本；是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩；取消医院药品加成政策，代之以收取药事服务费弥补相关成本，有利于切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系”。
因此，在实行药事服务费前，需要对医院从事药学的相关人员和相关活动进行合理的成本测算。从国际经验、医疗服务供方及医疗保险制度等方面看，实行药事服务费难度较大。
1.从国际经验看
通过国际经验可以看出，实施药事服务费国家的特点是，首先拥有比较完善的医疗卫生保障体系，药事服务费的实际支付者为医疗保险机构；其次该国的经济高度发达；同时它的市场经济高度发达，医务人员的劳务价值得到充分体现。
而我国的国情与这些发达国家相比，人口多、底子薄，政府财政对医疗卫生事业的投入有限，社会医疗保障体系还不完善，医务人员的劳务价值没有得到充分体现等实际情况，因此对于我国实施药事服务费难度会较大。
2.从医疗服务供方看
长期以来，医疗机构的正常运行很大程度上依赖于药品收入，药事服务费能否弥补取消药品加成的损失。基层医疗机构实施绩效工资制度为取消药品加成政策带来了福音，但是实施绩效工资制度能否保证医生不再为追求高收入而出现“大处方”、拿“回扣”等不合理医疗行为，具有很大的不确定性。只要不能有效提高医生的经济收入、合理规范医生的职业道德，就不能有效切断。
医生与药商之间的联系，药事服务费的设立可能还会加重患者的医疗费用负担。“收支两条线”管理为基层医疗机构实行药事服务费的成本测算提供了方便，但是对多数公立医院来说，其财务情况比基层医疗机构复杂得多，很难收集到真实可靠的财务数据，测算出来的成本并不真实和可靠。
3.从基本医疗保险看
目前，我国基本建立了覆盖城乡的基本医疗保险制度，但是新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的筹资水平相对较低，在很多地方尚未把门诊费用纳入报销范围。因此，把药事服务费纳入基本医疗保险报销范围在制度设计上可行，但是对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险覆盖人群来说，有些不公平，这也给给药事服务费的设立带来了阻力。
针对我国在我国实行药事服务费时的实际情况和困难，于2010年12月国务院发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中指出：“调整收费标准，将现有的挂号、诊查、一般治疗费和药事服务成本合并为一般诊疗费，调增部分全部有医保支付”。这意味着在基层医疗卫生机构将简化药事服务费的收取方式，不进行单独收费，今后处方药的药事服务费将重点体现在二、三级医疗机构中；并且由于在基层医疗机构所使用的大部分基本药物质量可靠、安全有效，因此药师的临床用药质量和安全问题将重点放在非基本药物的用药上。
三、药事服务费的实施策略
1 做好对百姓的宣教工作，严密监管药事服务费引发的医疗行为
药事服务费政策是对公立医院补偿机制和激励机制的重大改革，是创新体制机制、取消“以药补医”、维护公立医院公益性的重要举措。对百姓进行有关药事服务费的知识普及，让百姓逐步认识增设药事服务费是减轻患者负担之举。
针对一些人对医院可能为了多收药事服务费进行“处方分解”的担心，应实施严密的监管政策，设置合理的医疗程序，保证药物不被滥用。从医院管理角度看，控制药品加成主要是对处方值的管理，是一个比较复杂的工作。而控制“处方分解”是处方数量的管理，相对来说要容易一些。另外，目前正在推行的临床路径、支付方式改革等工作也将对防止“处方分解”发挥积极影响。最终杜绝医生开“大处方”，从根本上切断医疗机构与药品销售之间的利益链条。
2.逐步试点药事服务费的征收办法
我国实行药事服务费的政策应遵循的原则如下：①药事服务费的收取方式应简便易行。②药事服务费收取比例应明显低于目前药品加价水平与药事服务成本。③药事服务费实际收取对象应以医疗保险机构为主。④药事服务费的收取应遵循低费率的原则。
国家应该组织专业人员制定药事服务费收费标准，并在实际中严格监督标准的执行，防止医院通过增加过多的药事服务费而向患者乱收费的现象。有关部门将在充分听取医院、患者和公众等各方意见、建议的基础上，综合考虑社会承受能力等因素，探索将药事服务费纳入基本医疗保障报销，并将选择部分地区或医疗机构开展试点，待条件成熟后逐步推开。
3.增收药事服务费需配套优质药学服务
新医改中规定增收药事服务费对于体现药学服务专业价值是一个很好的契机，但是作为药学工作者也必须不断提高药学服务水平，让患者能够真正觉得药事服务费花得物有所值。同时应该注意，要试点甚至推行药事服务费，与之相关的标准、工作指南和质量控制体系也应配套建立，该项服务的付费方必须谨慎明确。只有这样，才能使药事服务费的收取真正达到保证患者安全用药、提升药师职业价值、推动临床药学发展等多重目的。
四、结论
当前公立医疗机构改革就是要推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格政策，使公立医院逐步实现由服务收费和政府补助进行补偿。根据有关政策，药事服务费是医疗服务收费的一个部分，体现药师服务的劳务价值，如同医师服务收取诊疗费一样。因此，实施药事服务收费是医院走上良性补偿机制的一个组成部分。
我国的医疗保障水平必然会随着经济社会发展而不断提高。未来患者就医个人所负担的费用会越来越少，这是毋庸置疑的。随着药事服务费纳入基本医疗保障报销范围，医疗体制改革的不断深化，以及我国社会保障体系的逐步完善，我们相信最终能从根本上解决百姓“看病贵”的问题。
参考文献：
[1]高萍.我国药品价格规制失灵的经济学分析[J].商业时代,2009,(10):53-54.
[2]中华人民共和国卫生部,中央机构编制委员会办公室,国家发展和改革委员会,等.关于公立医院改革试点的指导意见[S].2010-02-21.
[3]吕景睿,王迪飞,张新平.我国药事服务费项目设置分析[J].医学与社会,2009,22(8):10-13.
[4]吴可,史录文.医疗机构设立药事服务费问题研究[J].中国执业药师,2010,7(5):34-37.
[5]胡善联,陈文,等.药品分类补偿的他国与地区经验[J].中国药房,2005,16(5):355-357.
[6]孙静.让药学服务体现专业价值[J].中国卫生政策研究,2010,3(6):5-8.
