中医治疗下肢静脉性溃疡的研究进展
时间：2023-03-27 17:30:09 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王艮一，王雁南，范琦琛，张筱茜
下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）是指发生于臁骨部位的慢性皮肤溃疡，是下肢慢性静脉功能不全最严重的并发症，中医属“臁疮”范畴。VLU在欧美国家的发病率约为1%～3%[1]，在我国发病率约为0.4%～1.3%[2]，且其发病率随年龄的增长而升高[1]。该病常反复发作，经久难愈，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。据报道，美国每年用于治疗VLU的花费超过25亿美元[1]。中医药治疗臁疮历史悠久，疗效显著，在现代VLU的治疗中占有重要地位。为进一步研究该治疗方法的种类及使用范围，本文将近几年相关研究综述如下。
下肢静脉性溃疡的主要病理机制为下肢静脉结构异常，肢体持续静脉高压，导致小腿浅静脉曲张、肿胀、皮肤改变及破溃[3-4]。其主要临床表现为小腿部肿胀疼痛，皮肤色素沉着，干燥瘙痒，破溃等，经久不收口，易因搔抓或外伤复发。中医称其为“臁疮”等。臁疮之名在古籍中多有记载，申斗垣《外科启玄》云：“里臁疮，……皆因湿毒，或因打扑抓磕虫犬破伤，……外臁疮，此疮在外臁骨上，……乃湿毒之所生”，表明臁疮病位有里外之分，湿毒之邪为主要病因。陈实功《外科正宗》指出：“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊”，认为风热湿毒是重要致病因素。陈文治《疡科选粹》中记载：“臁疮由湿热下注，瘀血凝滞，日久之后，气多不堕，是以经年不愈，变而成顽”，提出臁疮的主要病机是湿热、瘀血凝滞，久病致虚。高锦庭《疡科心得集》载：“臁疮者，生于两臁，……乃风热湿毒相聚而成；
或因饮食起居，亏损肝肾，阴火下流，外邪相搏而致”，指出本病病机要素包含风热湿毒，患者多素体亏虚，加之外邪侵袭所致。因此本病多素体虚弱，久站久坐或过度负重致筋脉横解，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，常“湿、瘀、虚”并见，为本虚标实或虚实夹杂之证，治疗上需整体辨证，内治法与外治法相结合。
2.1 辨证论治 根据VLU患者整体表现及创面症状的不同，中华中医药学会外科分会制定的《下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南》将该病分为湿热下注证和气虚血瘀证两型，推荐湿热下注证治以清热利湿为主，可予三妙丸、萆薢渗湿汤加减；
气虚血瘀证治以益气活血、祛瘀生新，予补阳还五汤、补中益气汤加减[3]。上海市中西医结合学会周围血管病专业委员会新近发布的《下肢慢性溃疡中医诊治与疗效评价专家共识》将本病分为湿热毒蕴证、湿热瘀阻证、气虚血瘀证和脾虚湿盛证四型。湿热毒蕴证治以清热解毒、和营利湿，方选三妙丸、四妙勇安汤加减；
湿热瘀阻证治以清热利湿、化瘀通络，方选三妙丸、萆薢渗湿汤加减；
气虚血瘀证治以益气活血、祛瘀生新，方用补阳还五汤、补中益气汤、四君子汤、桃红四物汤等加减；
脾虚湿盛证治以健脾利湿，方选参苓白术散合三妙丸加减[4]。国内几位著名医家也根据自身临床经验对本病进行辨证论治。迟景勋[5]教授认为VLU病机要素为湿热、气虚、血瘀，强调辨证与辨病相结合，将其分为湿热下注证和气虚血瘀证两类，治疗时重视固本清源，调养脾胃，常用参苓白术散加减。李兰青教授[6]将本病分为湿热下注证和气虚血瘀证两大类，同时注重创面辨证，在补气活血的基础上重视健脾药物的使用，常用三妙丸合补阳还五汤，并根据创面症状随症加减，临床疗效显著。王军[7]将下肢静脉性溃疡分为湿热下注证、脉络湿瘀证、气血俱虚证三型，湿热下注证者着重选用苍术、薏苡仁、黄柏、牛膝等以清热利湿；
脉络湿瘀证者重用当归、地龙、水蛭、丹参、红花等活血化瘀；
气血倶虚证者选用党参、白术、黄芪等补益气血。也有医家应用辨证治疗进行临床研究，滕林等[8]认为治疗该病当清热利湿，其将80例VLU患者随机均分为两组，对照组口服西药治疗配合全蝎软膏外敷创面，观察组在其基础上予萆薢渗湿汤口服，治疗1个月后，观察组创面症状评分显著高于对照组（95.23 vs 84.60），血清白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平显著低于对照组（154.88 vs 176.45，110.82 vs 124.79，53.47 vs 58.95），对促进创面愈合有积极意义。张洁颖等[9]自拟益气活血化痰汤（生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、党参、丹参、苍术、茯苓、薏苡仁、黄柏、川牛膝、忍冬藤、丝瓜络、陈皮、半夏、枳壳、紫苏梗）治疗33例观察组VLU患者，34例对照组患者予补阳还五汤口服，治疗后观察组有效率达91.18%，显著高于对照组63.64%。王爱华等[10]按1︰1将62例VLU患者随机分为两组，均予压力治疗，观察组予自拟方益气养血生肌汤（当归、黄芩、羌活、茵陈、苦参、人参、升麻、葛根、白术、苍术、泽泻、猪苓、知母、防风、甘草、生黄芪、牛膝）口服，治疗5个月后，观察组与对照组总有效率分别为96.77%、67.74%，中药治疗可有效促进溃疡愈合，以防疾病复发，扶正兼顾祛邪，具有明显的临床疗效。虽然各学会及专家对本病辨证分型不尽相同，但均包含湿热、血瘀及气虚，其中一部分专家认为虚证除气虚外，还包括血虚和脾虚。治疗上多以经方为主，湿热证用三妙丸、萆薢渗湿汤以清热利湿；
气虚血瘀证予补阳还五汤、补中益气汤补气活血；
脾虚证用参苓白术散以健脾利湿。也有一些医者自拟方剂治疗本病，临床上取得了良好疗效。
2.2 分期辨证 也有学者根据溃疡的病理变化，采用期型结合的方式对VLU进行分期辨证。丁志明等[11]根据本病的发展过程，将其分为邪实期、正虚期、正损期，并提出相应治疗原则。邪实期表现为局部红热疼痛，溃烂迅速发展，创面分泌物稠厚臭秽，或伴全身热毒症状，治予萆薢渗湿汤合四妙丸加减以清热解毒、健脾利湿；
正虚期分泌物少而清稀，创面灰白，呈“缸缘征”，予桃红四物汤加补阳还五汤以补脾益气、活血化瘀、托疮生肌；
正损期创面溃烂加深，溃疡日久，肌肤失养，予阳和汤合补阳还五汤加减以补脾温阳、散寒通络。阙华发等[12]将本病分为急性进展期、缓解期、恢复期进行分期论治。急性进展期表现为创面腐肉多、脓水浸淫，创周漫肿灼热、痒痛兼作，认为证属湿热毒蕴，治疗以清为主，方用犀角地黄汤、五味消毒饮、三妙丸加减以凉血清热、解毒利湿；
缓解期多腐肉未脱，脓水淋漓，证属湿热瘀阻，治疗以“清、通”为主，方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减以清热利湿、化瘀通络；
恢复期为创面腐肉已尽，肉芽色淡不鲜，脓水清稀，证属气虚血瘀，治疗以“补、通”为主，方用补阳还五汤、补中益气汤、桂附地黄丸加减以益气化瘀、托里生肌。王国斌[13]将本病分为两阶段，认为疾病早期以湿热、瘀血为主要矛盾，治以清热解毒、利湿、活血化瘀，方选四妙勇安汤加减；
后期以气血亏虚为主，治以补中益气、健脾利湿，辅以补血、化瘀、行气，方选救顽汤加减。分期辨证主要结合疾病的自然进程，虽各医家分期方式不同，但多数认为早期以邪实为主，主要有湿热和血瘀，治疗多清热利湿、活血化瘀；
后期以正虚为主，大多为气虚和血虚，也有医家认为有阳虚，治疗上总体以补阳还五汤为核心进行加减。
3.1 外敷 外敷，即敷贴，是将药物研为细末，并与各种不同液体调制成糊状，外敷于穴位或患部的治疗方法。外敷治疗临床上以膏剂为主，外敷创面后可显著改善患者疼痛等临床症状，减轻局部炎症反应，促进创面愈合，提高治疗有效率。临床疗效显著，优于表皮生长因子、凡士林等单纯西药治疗。张美君等[14]将78例VLU患者随机均分为两组，治疗组采用象皮粉外敷，对照组予湿润烧伤膏纱条外敷，60 d后治疗组总有效率（87.18%）明显优于对照组（66.67%），且在改善肉芽组织、渗出方面，治疗组较对照组更具优势。张凯等[15]对58例观察组患者予生肌橡皮膏（烫橡皮、醋龟甲、当归、地黄、血余炭、紫草等）外敷，根据创面深浅调整外敷厚度，对照组57例患者予重组人表皮生长因子外敷。治疗4周后观察组有效率显著高于对照组（93.10% vs 80.70%），血清IL-6、IL-1β、TNF-α、超敏C反 应 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平低于对照组（96.35 vs 116.35、132.84 vs 189.92、30.26 vs 36.58、9.63 vs 12.58），且创面细菌培养阳性率低于对照组，提示生肌橡皮膏外敷可通过减轻炎症反应，控制细菌感染，促进创面愈合。杜鹃娇等[16]对30例VLU患者创面清创后外敷拔毒生肌膏（宫粉、轻粉、硼砂、白芷、大黄、槐枝、白蜡、板油等），治疗4周后创面明显缩小，总有效率高达93.33%。李琰等[17]将60例VLU患者按1︰1随机分为两组，治疗组予长皮膏（当归、紫草、象皮粉、大黄等）外敷，对照组采用洗必泰油纱布外敷，4周后，治疗组的创面愈合率达97.28%，且疼痛指数、创面形态等均优于对照组。于博等[18]对160例VLU患者随机分为两组，每组80例，治疗组给予生肌玉红膏（当归、血竭、紫草、白蜡、麻油、白芷、轻粉、甘草等）外敷，对照组仅清创后外敷凡士林纱布，治疗4周后，治疗组痊愈20例，显效36例，总有效率达92.5%，显著优于对照组的77.5%，且治疗组的创面愈合时间（20.33 d）较对照组（25.46 d）明显缩短。
3.2 外洗 中药外洗是以中药煎汤外用清洗患处的一种外治方法，中药的有效成分可直接作用于患处，并通过皮肤、毛囊、汗腺等直达病变部位，在热力与药力共同作用下，使局部皮温升高，毛细血管扩张，血流灌注量增加，从而改善微循环，促进创面愈合[19]。操作方法上可遵循传统用法，将中药洗剂直接熏洗创面。郭燕等[20]将76例VLU患者随机均分为两组，对照组行常规换药，观察组在此基础上予三黄洗剂（大黄、黄连、黄柏、苦参等）熏洗，半月后观察组皮肤瘙痒和溃疡症状的总有效率均高于对照组（100%vs 68.42%，100%vs 84.21%）。外洗治疗还可与负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术相结合使用，用外洗中药替代生理盐水作为VSD灌洗液，在临床上取得了良好的疗效。张梦羽等[21]用芩矾汤（枯矾、黄芩、黄柏、蒲公英、乳香、没药、红花、三棱、莪术、牛膝等）外洗联合VSD治疗35例重度VLU患者，3个月后，显效14例，有效19例，总有效率高达94.28%。周念等[22]将52例VLU患者随机均分为两组，观察组予VSD联合银黄洗剂冲洗，对照组联合生理盐水冲洗，28 d后观察组的总有效率达88.46%，明显优于对照组（61.54%）。两组治疗后创面面积均明显改善，白细胞计数（white blood cell，WBC）及hs-CRP水平明显降低，且治疗组较对照组疗效更为显著。谭瑶等[23]对28例对照组患者予以VSD治疗，治疗组在每次更换负压辅料前予祛瘀生肌洗方（当归、连翘、红花、黄芪、伸筋草、紫草、透骨草、苏木）熏洗治疗，3个月后治疗组总有效率明显高于对照组（89.65% vs 64.28%）。同一种中药洗剂，在不同的浓度、温度下使用，临床疗效也各不相同。有学者对外洗治疗的具体操作方法开展随机对照临床试验，王鹤君等[24]将120例VLU患者随机均分为四组，各组分别采用不同温度、浓度（1袋浓缩药液：N升蒸馏水）的解毒洗剂外洗患处，28 d后A组（温度40 ℃，浓度1∶32）患者创面显愈率高达93.33%，显著优于其他三组，且该组患者创周血流灌注量和氧分压均优于其余三组，从而优选出解毒洗剂外洗治疗的最佳浓度和温度。
3.3 溻法 溻，即湿敷，是将中药药液浸于药棉或药布后，敷于患处，包括冷溻、热溻和罨敷[25]。临床多采用冷溻法，直接将中药药液湿敷于创面，取得了良好效果，可改善患者的炎症反应，促进创面愈合。赵波等[26]将75例VLU患者随机均分为对照组、复方黄柏液组、公英解毒洗剂组，常规消毒后，分别进行湿敷治疗。2周后，3组创面面积均较治疗前缩小，且公英解毒洗剂组较其他两组更显著；
复方黄柏液组和公英解毒洗剂组的血清hs-CRP和基质金属蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平均低于对照组，提示公英解毒洗剂可抑菌消炎，促进创面愈合。梁学威等[27]将50例VLU患者按1︰1随机分为两组，均予地奥司明片口服，治疗组加用银黄洗剂溻渍治疗，1个月后，治疗组有效率高达96%，明显优于对照组的76%；
两组WBC及hs-CRP均较治疗前明显降低，且治疗组优于对照组，提示银黄洗剂抗炎效果明显，临床疗效显著。
3.4 针刺 《素问·血气形志篇》中有云：“菀陈则除之”。针刺疗法是一种将毫针刺入穴位或针刺循经络脉而治疗疾病的方法，近年来在VLU的临床治疗中应用广泛，临床中针刺多以祛瘀为主，也可起到一定调节正气的作用。曹建春应用刺络放血结合中药治疗VLU，激发自身正气调节，临床取得良好成效[28]。蔡炳勤[29]认为气虚血瘀、湿瘀阻络为本病基本病机，瘀血不去，新血不生，采用局部针刺放血以短期内快速去除瘀血，配合中药内服外用，临床效果显著。马树梅等[30]认为散刺放血可泻邪通经、祛瘀生新，从而使气血流畅，肌肤得养，采用1寸毫针针刺治疗35例VLU患者，在病变周围1 cm以顺时针方向，垂直点刺10～20针以上，针距5 mm，深度2～3 mm，一次可出血5～10 mL，必要时局部挤压，放出黑血。8周后治愈11例，显效14例，有效7例，总有效率达91.43%。吴希玲等[31]提出本病以血瘀证贯穿始终，采用针刺法祛除瘀血。用外径为0.45 mm，长度为12 mm的一次性无菌注射器针头，在酒精灯上烧红后迅速刺入溃疡面6～12 mm，快速出入，整个溃疡面约每6～8 cm2点刺1下；
选取创周紫暗及脓液较多部位刺入溃疡面7～8 mm，出血量以20 mL左右为度；
再选用0.18 mm×25 mm的针灸针围刺溃疡面治疗VLU疗效明显。
3.5 缠缚 缠缚疗法是治疗下肢慢性溃疡的传统疗法，有助于下肢慢性溃疡肿胀的消退[4]。缠缚疗法可通过对患肢加压包扎以促进静脉回流，缓解静脉瘀滞状态，从而促进创面愈合。临床常用弹性绷带缠缚，使用方法多按自下而上的顺序螺旋缠绕，足部压力最高，梯度压力循序递减。杨光耀等[32]将弹力绷带自患者足中部缠绕至溃疡创面近心端10 cm处，绷带松紧自下而上循序递减，踝部压力应达到35 mmHg，往上递减至创面近心端10 cm处可放入1个手指为宜，配合局部治疗可缩短患者病程，降低本病复发率至44.4%。刘芯君等[33]将90例VLU患者随机均分为两组，观察组从足背缠绕至膝下2个横指，由内向外依次用管状绷带、海绵绷带、低弹绷带、自粘绷带加压包扎，每层均用螺旋方式重叠50%，对照组仅用普通弹性绷带缠绕1层，方法同上，结果显示72 h后观察组绷带压力高于对照组（28.8 vs 5.4）mmHg，且观察组愈合时间明显低于对照组（34.1 vs 52.3）d，提示四层绷带可较长时间维持压力稳定，缩短创面愈合时间。
综上，下肢静脉性溃疡缠绵难愈，反复发作，现代中医治疗仍然重视辨病与辨证相结合，内治法与外治法相结合。本病基本病机为本虚标实，早期以湿热、瘀血为主，治以清热利湿、活血化瘀；
后期以气血亏虚为主，治以补气养血、健脾利湿。中医外治法历史悠久，包括外敷、外洗、溻法、针刺、缠缚等多种方法，在VLU的临床治疗中占有重要地位。在辨证思路方面，有不少文献对国内知名专家的临证经验进行报道，下一步可开展大样本临床随机对照研究，为专家经验的落地转化提供有力的数据支撑。在疗效机制研究方面，中药治疗VLU可减轻炎症反应，降低IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子表达，期待对抗炎作用或其他分子生物学机制有更多的探索。
