分级分层培养在全科住院医师临床思维能力培养中的效果评价
时间：2023-03-27 15:50:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
邱 艳，叶康丽，刘 颖，任 文，任菁菁
(浙江大学医学院附属第一医院全科医学科，浙江 杭州 310003)
2020年9月，国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发[2020]34号)中，明确提出培养合格的、优秀的全科住院医师也应重视临床思维及临床实践能力培养[1]。在浙江省既往组织的全科规范化培训住院医师临床技能竞赛中，发现现阶段全科住院医师的临床思维能力仍有待提高[2]，全科住院医师规范化培训(以下简称“住培”)基地应继续探索行之有效的教育模式以提升住院医师的临床思维能力。
随着医学教育改革，岗位胜任力培养成为第三代医学教育的核心内容。我院全科住培基地于2017年借鉴美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的培养模式，形成了我国独特的全科医生Milestones——导航递进式分级分层的全科医生培养模式(GP-S)方案。为评估该模式对全科住院医师临床思维能力的培养效果，本研究拟利用2019-2021年度全科住院医师年度结构化考核中的临床思维与决策能力考核结果进行分析与评价。
1.1 研究对象
浙大一院全科住培基地2017级-2020级本科毕业，开始参加全科住院医师规范化培训的所有在培全科医生，但不包括硕博士专业学位研究生，共75名。由于每年年度考核在12月底左右，而一年级住院医师进入全科基地后时间短，实施GP-S培养模式时间短，未纳入本次分析。
1.2 研究资料
本研究资料来源于全科住培基地2019、2020及2021年度全科住院医师临床技能中临床思维与决策，该考核满分100分制。为更好地评估培训效果，开始住培前全科医师的理论成绩用以评估初始能力评价。
1.3 统计学分析
采用R4.1.2软件进行统计分析与作图。计量资料以(均数±标准差)表示，两组组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，协方差分析调整可能的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 研究对象基线理论成绩
2018-2020级全科住院医师进入基地前进行了理论成绩摸底，2018级住院医师的基础理论成绩为(54.3±9.0)分，2019级为(51.2±9.9)分，2020级为(61.2±11.7)分，方差分析显示组间比较差异有统计学意义(F=3.9，P=0.03)。进一步两两比较发现，2018级和2019级住院医师的成绩比较，差异无统计学意义(t=1.1，P=0.28)，2018级和2020级住院医师的成绩比较，差异无统计学意义(t=-1.8，P=0.10)，2019级和2020级住院医师的成绩比较，差异有统计学意义(t=-2.490，P=0.02)。
2.2 研究对象临床思维能力
经分析，2019年度三年级全科住院医师的临床思维成绩平均为87.8分，二年级为86.0分；
2020年度，三年级全科住院医师的临床思维成绩平均为84.2分，二年级为81.9分；
2021年度，三年级全科住院医师的临床思维成绩平均为85.9分，二年级为84.2分(表1)。各年度三年级全科住院医师的成绩均高于二年级，仅2020年度全科住院医师的成绩在年级间比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 不同年级研究对象临床思维成绩
2.3 研究对象理论成绩的协方差分析
由于2019级和2020级开始住培前的基础理论成绩存在差异，通过协方差分析控制全科住院医师开始规范化培训前的理论成绩对分级分层培养模式的影响。表2显示，控制基础理论成绩的影响作用后，年级对临床思维能力不产生影响(P>0.05)。
表2 2019级和2020级研究对象理论成绩存在差异的协方差分析
3.1 临床思维能力是住培阶段重点培养内容
前期课题组研究发现全科住院医师的病史采集、体格检查、专科技能水平较高，而住培阶段需重点培养的岗位胜任力是住院医师的临床思维能力，这与国家的政策要求相符合[1-2]，同时有助于实现新发展阶段卓越医生教育培养计划2.0的目标。因此，本研究重点分析全科住院医师的临床思维能力。
早在1984年，北京协和医院张孝骞主任即明确了临床思维的定义，临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病本质为目的。并指出临床思维对于疾病的诊断和治疗是十分重要的[3]。我院全科住培基地在分级分层即GP-S导航递进式培养模式[4]中亦重点培养他们的临床思维能力，将分级分层理念融入各教学活动中，主要分级特点为一年级住院医师以培养病史特点归纳总结、临床诊断及诊断依据为主，三年级以鉴别诊断、治疗原则及具体措施为主，二年级则从一年级向三年级能力过渡。如在教学门诊环节，鼓励一年级住院医师开展诸如病史采集或体格检查形式的半独立接诊，逐渐过渡到三年级的独立接诊，即从患者来自诊间至离开的全过程，具体包括病史采集、体格检查、辅助检查的开具及判读、进一步诊疗等措施的实施、健康教育、随访等，以综合培养他们的临床思维能力。随着国家对高层次全科人才培养需求即2021年起开展临床医学(全科医学)博士专业学位研究生招生培养工作的提出[1]，我们对该模式进行了优化，形成了升级版的GP-S培养模式。
3.2 临床思维能力分级分层培养模式应用广
同样借鉴美国住院医师轮转培养模式，北京协和医院普通内科在2017年开始实施病房分层小组培养模式，让高年资住院医师承担更多的管理、教学和统筹临床工作任务，同时对高年资住院医师提出更高的培训要求，增加他们培训后期的进阶感和兴奋点，更全面地提升住院医师的核心胜任力[5-6]。通过评估，证实病房分层小组培养模式是有效且可行的一种新模式[6-7]。关于分层培养住院医师的临床思维能力，不仅在内科[8]，同时在其他专科如妇产科、口腔科、病理科甚至放射科均探索该模式并对其进行评价[9-12]。在妇产科专业，关于临床思维能力的培养，针对一年级住院医师，通过疑难病例讨论、典型病例分享、PBL教学法、SP病人等方式，培养住院医师的临床思维能力；
针对二年级住院医师，让其单独接诊病人，并做出初步诊断。同时，要求住院医师须掌握妇产科常见病的诊治，并基于常见病诊治能力，开展疑难病例讨论，以提高他们的临床思维能力。针对三年级住院医师，令其处理疑难病人，或进行疑难病例讨论，鼓励住院医师对诊疗方案多提出自己的见解或观点，以此提高临床思维能力。该分层培养模式与我们的GP-S培养模式基本一致[12]。
3.3 分级分层培养有助于培养住培医师的临床思维能力
截至目前，我院住培基地尚未开展针对该模式的效果评价。为此，我们利用近3年基地年度考核成绩中的临床思维能力考核结果进行分析。研究发现，三年级全科住院医师的临床思维能力优于二年级住院医师，尤其2020年度效果显著，说明GP-S培养模式有助于培养全科住院医师的临床思维能力。而其他年度效果不显著的原因可能与每年度的考核题目难易度略有差异有关。而且，全科住院医师规范化培训大纲里要求掌握的疾病病种范畴较广，很多全科住院医师很难短期内掌握所有病种。进一步分析临床思维失分点发现，大多数住院医师失分在鉴别诊断及专业提问中。如某年考试的专业提问是重症肺炎的诊断标准，对于类似属于死记硬背的题目且条目较多则失分严重。
3.4 临床思维能力培养模式多种多样
如何更好地培养住院医师的临床思维能力始终是医学界努力的方向，无论全科医学专业还是内科学等专业住培基地，均努力探索有效的临床思维能力模式。2002年，庄明华等发现PBL结合临床教学病例的临床课教学方式可提高医学生的临床思维能力[13]。2005年，高玲央等通过分析协和医科大学临床硕士研究生申请人的临床思维能力，提出临床专业学位研究生的临床能力培养，应以二级学科为基本单元的培养体制替代导师制[14]。张欣多以儿科教学查房为例，探讨改进式教学查房在强化提高医学实习生临床思维能力方面的作用[15]。在神经病学教学中，杨芬等经实践认为四步法有助于提升临床医生的临床思维能力[16]。然而，孙艳春等通过对广东省、福建省、江苏省、安徽省、贵州省、青海省六省社区卫生服务中心/乡镇卫生院的204名全科医生进行调查，发现基层全科医生临床思维能力薄弱，特别是逻辑性和敏捷性方面[17]。尽管研究发现经过毕业后住院医师规范化培训的全科医生临床思维能力优于其他类型全科医生，但是成绩仍不理想。提示全科住院医师临床思维能力培养任重道远。
而临床思维能力的培养是个日积月累的过程，需要持之以恒地开展相关培训。有研究显示基于治趣App的临床思维早期训练，有助于提升临床医学生的临床思维能力[18-19]。利用思维导图训练以临床症状为中心开展分层递进式临床思维能力培训全科住院医师的临床思维能力，亦可获得满意效果[20]。翻转课堂与计算机模拟病例考试系统的有机结合，可使学生随时随地获取学习资源，有效调动学习积极性，促进医学生临床思维能力的培养[21]。吕少春等同样发现基于医学模拟教学的临床能力培养路径可有效促进高年级医学生临床操作、临床思维等多方面能力的提升[22]。与传统教学模式相比，模拟教学法、PBL、CBL的教学效果值得肯定，且广受临床教师及医学生的喜爱[23]，因此，可加大上述教学方法在临床思维能力培养方面的推广使用。
综上，发现我院全科住培基地的GP-S导航递进式分级分层培养模式有助于提升全科住院医师的临床思维能力，未来在分级分层培养模式中可结合模拟教学方法进一步提升全科住院医师的临床思维能力，最终提升他们的岗位胜任力，使之成为卓越全科医生。
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