膑骨骨折术后关节僵硬_跟骨关节内骨折的手术探讨
时间：2019-05-28 03:33:35 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
1 临床资料 1.1 一般资料。本组37例(41足)，男28例,女9例；年龄19～58岁，平均34岁。右足20例,左足17例,双足4例。损伤原因：高处坠落伤29例,交通伤8例。按Sanders分类Ⅱ型17足,Ⅲ型18足,Ⅳ型6足。全部为闭合性骨折。其中合并椎体压缩骨折5例,股骨骨折1例,胫骨骨折3例,内脏伤1例。术前均摄跟骨侧位、轴位X片及CT片,7～10d皮肤出现皱褶后手术。
1.2 手术方法。硬膜外麻醉,单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧取俯卧位。常规消毒铺单,上气压止血带。跟骨外侧改良L形切口,外踝尖上2～3cm跟腱与外踝后缘之间中后1/3处,沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节,全层切开皮肤直达骨膜,骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣,显露跟骨外侧壁至距下关节,跟骰关节,3枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端,距骨和骰骨上,折弯代替拉钩牵拉皮瓣。邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗,直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面,侧方对挤,对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。C型臂透视复位满意后,选择合适跟骨钛板螺钉固定。术后置皮片,全层缝合,加压包扎,松止血带,石膏后托固定2周,患肢抬高,消肿抗炎治疗7～10d。2～3周拆线，3月复查骨愈合逐渐负重行走。
1.3 结果。①术后随访6～20个月(平均12个月)，全部骨性愈合,均未出现感染情况。②足2周拆线切口裂开,用优锁换洗伤口，二次缝合伤口可愈合。1例SandersⅣ型行走轻度慢性疼痛,患者可接受。术后按Kerr足部评分系统评价,优15足,良21足,可5,优良率87.8%。
2 讨论
累及跟骨关节面的骨折患者,只要条件允许,应优先考虑行常规切开复位,以达到关节面最大程度的稳定，充分暴露距下关节面各部分,力求准确复位。因此,跟骨关节内骨折治疗目的：恢复距下关节的平整;恢复跟骨的高度和Bohlor角；恢复跟骨的宽度;恢复跟骨的长度和Gissare角;恢复腓骨间隙,以恢复腓骨肌肌腱功能;恢复跟骨结节的外翻位置。笔者认为要达到上述目的，要重视围手术的多个环节。
2.1 术前准备。依据受伤机制,跟骨X片、CT断层及三维重建,分析跟骨骨折Sanders分型,以明确术中恢复重点部位,形成“立体”概念,如伤后急诊入院,患足无明显肿胀,6h内可急诊手术。如已出现肿胀,行足部抬高,前3d冷敷,待7～10d皮肤出现皱褶后手术。
2.2 手术技巧 使用气压止血带,切口避免使用电刀,尽可能缩短手术时间,争取1h内完成手术。采用跟骨外侧改良“L”型切口,切口起始段避免过高,防止伤及跟外侧动脉,影响皮缘血运。根据王成琪与钟世镇的解剖学研究,跟外侧动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉分支组合而成,在腓骨后缘,外踝上3～4cm处穿出小腿深筋膜,沿外踝与跟腱之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行。术中不必游离腓肠神经,腓骨肌腱,直接包在全厚皮瓣内锐性骨膜下显露跟骨外侧壁。复位固定,对于跟骨关节面塌陷者,轻撬跟骨外侧骨折片或开一小骨窗,直视下查看跟距关节面,跟骰关节面,撬拔顶挤关节面平整。粉碎时用1.6mm克氏针临时固定。跟骨结节外侧打入撕氏针,撬拔纠正Bohler角、Gissane角,侧方对挤,对挤后仍有明显骨缺损可取自体髂骨植骨,获得有效的支撑,减少渗血。C臂透视复位满意后,选合适钢板固定。跟骨载距突及跟骨丘部骨质相对致密并移位较少,至少有两枚螺钉通过钢板孔固定载距突,以增加固定的牢固性。
2.3 术后处理。石膏后托固定2周,有利于伤口愈合,防止跟腱挛缩,麻醉消失后建议足趾主动背伸活动,换药时取下石膏踝关节适当活动,防止关节僵硬。切口延期拆线,过早常致伤口裂开。对于复合伤合并低蛋白者术后早期可给予血浆,白蛋白静滴,利于消肿,利于伤口愈合。术后应强调早活动,晚负重,影像证实骨折愈合方可完全负重。
大多学者认为,规范的手术方法和熟练的操作技术是提高手术疗效的关键因素。跟骨关节内骨折的治疗与其他关节骨折一样,掌握好手术时机,选择好手术切口,微创分离皮瓣,有效复位固定,延期伤口拆线,恢复跟骨的正常解剖形态,重视立体形态的牢固固定,加强康复功能锻练,大都能取得良好的手术效果。
参考文献
[1] 宁志杰,主编.骨科临床新进展[M].北京:人民军医出版社,2003:45-53
[2] 陈滨,黎润光,王纲.跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(8):750
[3] 王胜利,陈汝岭.可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,25(5):388
