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    外伤耳膜穿孔严重吗 [外伤致鼓膜穿孔318例分析]

    时间:2020-02-20 10:29:31 来源:柠檬阅读网 本文已影响 柠檬阅读网手机站

    【关键词】鼓膜;
    穿孔;
    鉴定
    【中图分类号】D919.4;
    R764.8
    【文献标识码】B
    【文章编号】1007—9297(2005)O1—0057—03
    外伤性骨膜穿孑L在法医临床学鉴定中经常遇见,
    如何与疾病性骨膜穿孑L及如何确定损伤程度,是法医
    学需要解决的重要问题之一。为此,本文作者对相关
    的案例进行收集、分析,并探讨相关问题。
    材料及方法
    对我所1997-2003年符合系列条件的案件进行
    统计分析:
    1.诊断外伤性鼓膜穿孔.有耳部明确的外伤史,
    伤后不久即在医院检查,排除非外伤性鼓膜穿孔。
    2.鉴定档案资料齐全。鉴定均依据相关急诊病历
    及二级以上医院专科原始检查记录,并有脑干听觉诱
    发电位等客观听力测试报告佐证。
    符合条件共318例。
    结 果


    一般情况
    · 58 ·
    318例中,男245例,女73例:平均年龄32.8岁
    (16~57岁);
    均为单耳鼓膜穿孑L,其中左耳287例.右
    耳31例
    二、专科检查及致伤物
    318例中293例为殴打所致,25例为交通事故.
    致伤方式以手掌掴耳或拳击多见。293例中掌击耳部
    217例(74%),拳击耳颞部39例(13_3%),足踩踢耳颞
    部22例(7.5%)其他致伤物(木板、棍棒、砖头等)拍击
    耳颞部15例(5。2%)
    三、鼓膜穿孔部位及形状特点
    穿孑L部位多位于紧张部,而以前下象限发生率最
    高。穿孑L形态多呈裂隙状和三角形.穿孑L边缘锐利.周
    边附有血痂,常伴有耳聋、耳鸣等症状。见表1,2。
    表1 骨膜穿孔形态与患者的症状
    表2 鼓膜穿孔部位发生率
    讨论

    、外伤致鼓膜穿孔的机制
    鼓膜常受到损伤,其损伤发生率占耳病的0.4%~
    2-3%。第二次世界大战中,巴黎108医院收治的外伤
    病人中听力损伤的占5.8%,其中鼓膜穿孑L占36.7%.
    每年外伤引起的鼓膜穿孑L发生率估计为1.4—8.6人/
    10万。
    鼓膜位于外耳道与鼓室间,其面积50~90 mm2.
    厚约0.1 mm,呈椭圆形半透明膜,中央与锤骨柄连接。
    其主要功能是把外耳道的声波变成振动,经听骨链传
    递入内耳。鼓膜因其菲薄而易受冲击波激烈震荡致破
    裂,有人在尸体上实验发现,鼓膜受压36-36~52.52
    kPa的冲击波即可破裂,其破裂穿孑L多在中央部及前
    下部,可能与该处紧张及中央部连听骨链有关,穿孔
    多发生在负压期。穿孑L后可有耳痛、耳鸣、耳聋.部分
    可有耳出血,听力下降一般较轻,在26 dB左右【1】。纪
    丽颖报道为46 dBH 。
    法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)
    鼓膜外伤穿孑L的机制因致伤原因的不同而异。本
    组318例中256例为掌掴击、拳击耳部所致。其机制
    为,当掌击或拳击耳部时,外耳道口被封闭,外耳道气
    压形成高压,当压力超过鼓膜的弹性极限时.即可造
    成鼓膜穿孑L。实验研究发现,当鼓膜受压2.25 kg/cm2
    的压力时,可使其破裂,在6.75 kg/cm 的压力下.将使
    50%成人的鼓膜发生穿孑L。【1】本组有6例因颅骨外伤
    骨折波及鼓膜环沟处直接导致鼓膜紧张部的撕裂
    二、外伤性鼓膜穿孔的认定
    这法医学鉴定中尤为重要。鼓膜穿孑L有外伤性与
    非外伤性的区分,而非外伤性鼓膜穿孑L又以中耳炎性
    穿孑L最常见,两者鉴别主要依据穿孔形态的观察。新
    鲜的外伤性鼓膜穿孔根据穿孔形态特点来鉴别比较
    容易。但在实际检验鉴定工作中,法医检验常常不会
    在伤后立即进行,甚至在伤后几十天或几个月后才进
    行检查,有的穿孑L已愈合。有的小裂隙穿孑L愈合后没
    有任何可见的改变,还有的案例在鉴定前鼓膜穿孔已
    继发感染,与中耳炎穿孑L无多大区别。显然.医院原始
    病历记录和伤后治疗记录对认定是否为外伤性鼓膜
    穿孑L是必不可少的资料,有时甚至是惟一的依据。
    作者考虑,认定外伤性鼓膜穿孑L必须具备下列条
    件:
    1.耳部或头部外伤史,耳部外伤可伴有外耳损
    伤,尤其挫伤;
    仅有头部外伤者须伴有颅骨骨折.且骨
    折线波及鼓膜环沟。
    2.形态符合外伤性穿孑L的特点.穿孑L位于紧张
    部,呈裂隙状,三角形,类圆形或不规则形,边缘锐利,
    附有血痂。对于受伤当时由于经治医生检查记录不
    清,鉴定时检见穿孑L的形态符合中耳炎性穿孑L的案
    例,在确定是否为外伤性穿孑L时有两点经验可供参
    考:(1)注意对侧耳是否有中耳炎改变,因为外伤性穿
    孑L多为单侧,而中耳炎性穿孑L多为双侧,可据此鉴定
    穿孑L的性质;
    (2)拍乳突X线片,观察有无乳突炎改
    变。因为乳突炎等急性化脓性中耳炎或慢性中耳炎急
    性发作时,炎症扩散到乳突气房,使粘膜或骨质化脓
    坏死【3】。拍片时间应在伤后1个月内才有鉴定意义,如
    拍片距受伤时间过长,则不能排除外伤性穿孑L感染的
    可能;
    (3)中耳炎引起的鼓膜穿孑L边缘增厚形状呈类
    圆形或圆形,有的有分泌液。
    3.鼓膜录像检查、该检查客观,真实可信,并可随
    时为法医认定提供可靠的依据。
    4.凡有头面部外伤的病例,都应考虑到有否鼓膜
    受损的情况,应及时进行检查,自发生外伤后至认定
    法律与医学杂志2005年第12卷(第1期)
    时最好不超过3天,这有益于保持外伤性鼓膜穿孔的
    特征性形态改变。曾有文献报道穿孔呈圆形或肾形,
    此系非外伤所致.应注意。
    三、外伤性鼓膜穿孔听力损失程度的判定
    听力损失程度与穿孔的程度成正比,与穿孔部位
    也有关系。国内曾有医院对若干例外伤性鼓膜穿孔患
    者的听力图进行分析,发现其中一部分患者听力呈传
    导性聋,听力损失在中低频率(0.125 2 kHz),存在气
    骨导间距,平均听力损失28.8 dBHL。这部分患者鼓膜
    穿孔的面积均小于全鼓膜面积1/3(又称鼓膜小穿
    孔):另一部分患者听力则呈感音神经性聋或混合性
    聋,其听力损失除中低频外.高频亦有损失(0.125
    8kHz均有损失),平均听力损失为43.1 dBHL,平均骨
    导损失为33.3 dBHL,鼓膜穿孔的面积均大于全鼓膜
    面积1/3以上(又称鼓膜大穿孔)。分析其原因,前者
    主要伤及鼓膜,而后者不仅伤及鼓膜,还可能伤及听
    骨链,引起听骨脱位及骨折,严重者还可能引起迷路
    挫伤或震荡.损害内耳。文献报道,轻度外伤性鼓膜穿
    孔由于快速的中耳压力变化可使内耳出现纯音性聋
    外,还伴有可逆的高频区4.8 KHz感音性聋, 而重度
    外伤性鼓膜穿孔则文献报道不多。
    四、损伤程度评定的认定
    《人体轻伤鉴定标准(试行)》中规定外伤性鼓膜
    穿孔属轻伤,由于外伤性鼓膜穿孔一般穿孔边缘为新
    鲜创面,通过复合鳞状上皮增生移行长人,使穿孔缩
    小、闭合,有自行修复能力,而且该修复能力与穿孔大
    小、形状、穿孔部位、伤者年龄、乳突气化程度和治疗
    方式有关。显然大穿孔较小穿孔需要较长的愈合时
    间。依据lmho~r的计算,自行愈合所需时间范围为
    1~6周。有人还发现,如果伤后10—15天仍无愈合征
    - 59 ·
    象,进一步的愈合将不会发生。随着穿孔时间的延长,
    自愈的可能性将降低。笔者认为,鼓膜外伤性穿孔修
    复愈合后.耳镜检查基本正常且无明显客观指标提示
    听力障碍,对于单纯性鼓膜穿孔,无继发感染,两个月
    内自行愈合,愈合后听力在40 dBHL以下者评为轻微
    伤。另外单纯性鼓膜外伤性穿孔伴有听骨链中断引起
    的传导性聋,在鉴定实践中.电测听不能作为评定依
    据,必须采用客观测听方法.以验证纯音测听结果是
    否准确,并进行ABR及脑干听觉诱发电位的测试。听
    力在41 dBHL以上者评定为轻伤。鼓膜外伤性穿孔后
    继发感染听力客观检查在9l dBHL以上者可评定为
    重伤。外伤性鼓膜穿孔经手术修补,听力恢复正常,可
    考虑评定为轻伤。
    笔者建议,由于鼓膜自身愈合能力较强,多由鼓
    膜损伤后上皮细胞的核丝分裂加速引起.有人[4】曾通
    过鼓膜切片发现伤后第一天的穿孔缘有白细胞和纤
    维蛋白出现,72小时穿孔缘有白细胞堆积,而愈合则
    发生于伤后5至7天。因此对鼓膜穿孔的鉴定.最好
    在伤后不少于1个月后复查,再下结论,个别严重者
    可推迟6个月后,以求稳妥准确。这是由于鼓膜小穿
    孔多在3周左右自愈.而穿孔面积在25%以下多可在
    3个月内愈合,继发感染者多在6个月后基本定型。
    参考文献
    [1] 萧轼之.耳气压性损伤[hi.见:萧轼之,胡振叶.创伤性耳鼻喉科学
    [M].北京:人民军医出版社,1983.57-69
    [2] 史晓瑞.董民生.轻度外伤性鼓膜穿孔4-8KHz频率区听力下降 .
    国外医学耳鼻咽喉科分册,1996,20(3):162
    【3] 董民生.耳外伤[A】.见:武汉医学院主编.耳鼻喉科学【M].北京:人民
    卫生出版社.1984.212
    [4] 周章保.AL~#F伤性鼓膜穿孔的早期修补[J】_国外医学耳鼻咽喉科
    学分,1983,7(1):6o
    (收稿:2004—05—16)
    相关热词搜索: 鼓膜 穿孔 外伤 分析

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