• 美文
  • 文章
  • 散文
  • 日记
  • 诗歌
  • 小说
  • 故事
  • 句子
  • 作文
  • 签名
  • 祝福语
  • 情书
  • 范文
  • 读后感
  • 文学百科
  • 当前位置: 柠檬阅读网 > 句子 > 正文

    【甲状腺功能亢进术后持续手足抽搐医疗纠纷鉴定1例】 甲状腺引起的

    时间:2020-02-20 10:31:41 来源:柠檬阅读网 本文已影响 柠檬阅读网手机站

    【关键词】甲状腺机能亢进;
    手足抽搐;
    医疗纠纷;
    鉴定
    【中图分类号】D919.4
    【文献标识码】B
    【文章编号】1007—9297(2005)04—0250—03
    甲状旁腺功能减退是甲状腺功能亢进外科治疗
    的主要并发症之一,ill主要原因是手术时甲状旁腺被
    误切、挫伤或血液供应受损,引起甲状旁腺功能减退。
    该并发症并不少见.但因只须保留1枚功能良好的甲
    状旁腺就可保持正常的甲状旁腺功能,故临床上出现
    严重手足抽搐者并不多见.医疗因素致手术后立即出
    现手足抽搐且持续存在的病例更是少见.笔者曾遇到
    1例,现报告如下。
    诊疗情况
    某女.26岁。因“发现颈部肿物伴乏力、气短半
    年”,于1997年I1月4 13人某市医院外科。患者半年
    前无明显诱因出现颈部肿大,伴怕热、多汗、乏力、气
    短、消瘦、易激动。曾先后就诊于多家医院,曾诊断为
    弥漫性甲状腺肿伴甲亢。口服他巴唑、心得安等药物
    治疗半年.症状有所缓解。为求手术治疗入院。入院查
    体:体温:37.2℃. 脉搏:96次/分. 血压l5/9 kPa.双
    眼球略突出.颈部甲状腺弥漫性肿大,可扪及甲状腺
    左叶约6 em×4 em大小.右叶约5 em×4 em大小.质
    略韧,未扪及结节,无压痛,可随吞咽上下活动,上下
    极均可闻及低调连续性血管杂音。辅助检查:B超示甲

    2.上海市公安局浦东分局刑侦支队200135)
    状腺弥漫性肿大。甲状腺核医学影像示:(1)双叶血流
    灌注明显增强;
    (2)弥漫性甲状腺肿伴甲亢。甲功系
    列:T 6.77 nmol/L.T4 376 nmol/L.TSH 1 nmol/L,TGA 4 .
    TMA 38%。入院诊断:弥漫性甲状腺肿伴甲亢。1997年
    11月20 13在颈丛麻醉下行双侧甲状腺次全切除术。
    术中见双侧甲状腺弥漫性肿大.结扎切断右甲状腺中
    静脉,显露右甲状腺上动静脉,近端双重结扎。断甲状
    腺悬韧带.游离甲状腺下极.断甲状腺峡部.游离右侧
    甲状腺绝大部.于甲状腺基底部上一排小止血钳.多
    留被膜.多切腺体,楔型切除右侧甲状腺.甲状腺残端
    留有拇指头大小,左侧甲状腺切除同右侧。甲状腺共
    切除约50g,输血400 ml。术后病理学诊断:结节性甲
    状腺肿。
    术后3小时,病人出现胸闷、口角及双手麻木、
    右侧鼻唇沟变浅、双手“助产士手”改变.查血钙降
    低,钙剂治疗后缓解。此后患者反复出现口角及双
    手麻木、抽搐.化验示血钙降低、血磷升高.血钙最
    低1.04 mmol/L.钙剂治疗后缓解。1998年1月9 13
    出院。
    此后患者反复出现胸闷、气短、四肢无力.间断出
    现手足抽搐.并出现晕厥一次。2003年3月14 13血钙
    结果:1.43 mmol/L.2003年7月23 13血磷结果:2.40
    mmol/L。2003年3月22 13就诊于中国医科大学附属
    第一医院. 化验结果示:PTH<0.1 pmol/L,Ca +1.30
    【作者简介】李永良(1976一),男,汉族,山东济南人,医学学士、法学学士,主检法医师。研究方向:医疗纠纷鉴定、法医临床学。Tel:+86—
    10-85250338;
    E-mail-www.1ee@126.tom
    法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)
    mmofL,P 2.49 mmofL,M 0。67 mmofL,诊断为:“甲
    状旁腺功能减退症”。2004年2月23日患者以医疗损
    害赔偿为由将该医院诉至人民法院。
    鉴定
    法院受理此案后。诉讼双方主要对患者甲状旁腺
    在手术中是否被全部切除以及目前“抽搐”病症与手
    术有无因果关系存在争议。后委托最高人民法院司法
    鉴定中心进行鉴定,鉴定结论为:(1)依据现有材料,
    难以认定甲状腺在手术中被全部切除;
    (2)该医院医
    疗行为与被鉴定人现在的甲状腺功能低下一低钙状
    态有直接因果关系。
    案件处理结果
    2005年2月经法院主持调解。双方当事人自愿达
    成协议:某市医院赔偿患者经济及今后治疗费用人民
    币20万元。某市医院不再承担患者今后的所有费用
    案件受理费、鉴定费等相关诉讼费用由某市医院承
    担。
    讨论
    本案是以医疗损害赔偿为案由提起的损害赔偿
    诉讼,法庭依照民法的侵权赔偿的有关规定来审理此
    案。只要行为人有过错,并给他人造成损害。且该过错
    行为与损害后果有因果关系.行为人就应承担民事赔
    偿责任。因此医疗损害赔偿案件就涉及医疗机构的医
    疗行为有无过失或不当以及医疗机构的行为与患者
    的损害后果有无因果关系的判定问题。由于这两个方
    面涉及专业的医疗学术问题.法院常委托相关鉴定机
    构进行鉴定。故本次鉴定的主要内容是围绕委托目
    的,即医疗行为是否存在过错及其与损害后果之间的
    因果关系开展鉴定

    、医院的医疗行为与患者现存状态之间的因果
    关系分析
    医疗行为与损害结果之间存在因果关系是医疗
    行为侵权损害赔偿的基础。本案是医疗赔偿纠纷,应
    适用一般民事责任构成的4要件来确定责任。在分析
    因果关系时。近因原则是判断医疗行为与损害结果的
    因果关系应该坚持的基本原则。近因是指引起损害结
    果的直接的、最有效的、起决定作用的因素.它直接导
    致损害结果的发生。是促使损害结果发生的最有效的
    或是起决定作用的原因。但在时间上和空间上.它不
    一定是最近损失结果的原因。甲状旁腺功能减退是甲
    亢手术后的主要并发症之一,有报道甲亢手术后手足
    抽搐可高达74%,但此文献较早,近阶段的文献显示
    发生率较低。黄文楼报道220例甲亢手术后发生手足
    抽搐约为4.5%,【2]李振洪等报道180例的发生率约为
    · 251 ·
    5% ,f3]陈兴超报道226例的发生率约为2%。l4]沈美萍
    等报道388例的发生率约为1.8%.f5]而劳国权甲状腺
    功能亢进外科治疗405例报告及陈金辉甲状腺功能
    亢进外科治疗800例报告均未见此并发症的相关报
    道。

    对于甲状腺功能亢进手术治疗后并发甲状旁
    腺机能减退引发手足抽搐的关系。黄颖斌等f8]分析了
    l0例术后甲状旁腺功能减退症的原因。其中9例为
    甲状腺手术误切或损伤甲状旁腺引起。Gunn报道在
    l6 例甲亢手术中。术后发生手足抽搐的6例,均没
    有误切甲状旁腺而需钙剂治疗。f9]霍保忠报告一组甲
    癌术后无l例手足抽搐而同期甲亢术后发生率为
    6.3%,此低钙抽搐可能与甲亢疾病本身有关。甲亢时
    全身骨组织处于“负钙平衡”状态.一旦甲状腺功能恢
    复,骨组织对钙的吸收突然增加而造成低钙血症。因
    此甲亢手术后出现的手足抽搐一方面与甲亢疾病本
    身有关系,另一方面与手术误切或损伤甲状旁腺有
    关。区分二者的关键是。由前者引起的手足抽搐多在
    术后1—2周出现,经对症治疗后短期缓解。而后者在
    术后1周左右出现,需长期替代疗法。罔
    根据提供的现有资料.被鉴定人1997年11月4
    日在某市医院做“双侧甲状腺次全切除术”.术前无抽
    搐的病史,术后3小时即出现手足抽搐,至2004年1
    月仍有手足抽搐症状。应用钙剂治疗可缓解症状。因
    此可以认定为术后“长久性低钙”.分析认为患者术后
    甲状旁腺功能低下的原因可能有两个:(1)手术切除
    了甲状旁腺;
    (2)由于手术中血管结扎。腺体剥离而影
    响了甲状旁腺血液供应导致功能低下 根据现有的资
    料.难以证明被鉴定人属于以上两种原因中的哪一
    种。但是与手术对甲状旁腺功能的影响造成甲状旁腺
    功能低下的关系是可以明确的。
    鉴定中医院提出患者存在异位甲状旁腺.手术本
    身不可避免的会损伤甲状旁腺的答辩。经分析医院对
    此主张的举证材料.认为医院对患者手术记录中未记
    载异位甲状旁腺的具体部位;
    医院对患者切除的甲状
    腺病理标本中。无甲状旁腺异位在甲状腺组织内的病
    理报告;
    并且患者术后3小时即出现“抽搐”症状。此
    时医院应及时重查切除之病理标本.但医院未予重
    查。因此,依据现有证据材料认定医院主张患者存在
    异位甲状旁腺的证据不足。
    二、医院的医疗行为存在的主要过错认定
    1.甲亢手术的应该严格掌握手术适应证,完善
    各项术前检查,手术前检查血钙、血磷是甲状腺切
    除手术前的基本医疗常规.但医院对患者术前无血
    钙、血磷的化验指标。存在未遵循基本医疗常规的
    · 252 ·
    过错。
    2.患者术后3小时即出现“抽搐”症状,此时医院
    应及时重查切除之病理标本,但医院未予重查,未尽
    适时地采取医疗防范措施以防止损害后果扩大的危
    险回避义务,如此时发现,应立即移植于胸锁乳突肌
    中.相关报道 对于术后即行肌肉埋植的,术后均未出
    现症状或者预后良好。
    3.医院对患者术前告知存在不足。根据提供的资
    料.医院手术协议书中未有提及甲状旁腺损伤的后
    果.违反了危险结果的预见义务及告知义务。
    本案的争议焦点就是医疗行为与损害后果之间
    的因果关系,医院主张患者存在异位甲状旁腺,因此
    属于不可预见的范畴,应免除责任。但是本案鉴定中
    医院虽然有此主张,但由于举证不力,无法提供支持
    其答辩的材料,因此认定此主张不能成立。医院在诉
    讼主张和答辩中应当对原始的证据材料进行详实、
    具体的准备,这样才能有目的、有准备的应对医疗诉
    · 医疗纠纷与诉讼·
    法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)
    讼。
    参考文献
    【l】陈孝平.外科学【M】.第l版.北京.人民卫生出版社,2002.418~421
    【2】 黄文楼.220例甲状腺功能亢进症手术的并发症分析 .九江医学,
    1994,9(3):163
    【3】李振洪,邓晓军,李立志,等.甲亢术后并发症的原因分析【J].医师进修
    杂志,2001,24(10):33
    【4】 陈兴超.甲状腺功能亢进226例外科治疗【J].海南大学学报自然科
    学版,1999,17(4):371~373
    【5】沈美萍,武正炎.甲状腺机能亢进症手术后并发症分析(附388例报
    告)[J].江苏医药,1994,20(3):137
    【6】劳国权.甲状腺功能亢进症外科治疗405例[J].临床分析,1999,17
    (2):164~165
    【7】陈金辉.甲状腺机能亢进症800例手术评估【J].湖南医学,2001,18
    (3):214~215
    【8】 黄颖斌,陈亮,杨华章,等.术后甲状旁腺功能减退症l0例临床分析
    【J].实用医学杂志,2002,180):961~962
    【9】曾琪华.甲状旁腺移植[J].国外医学外科学分册,1983,220~223
    (收稿:2005—06—16

    相关热词搜索: 亢进 医疗纠纷 术后 抽搐 手足

    • 文学百科
    • 故事大全
    • 优美句子
    • 范文
    • 美文
    • 散文
    • 小说文章