[宫颈微偏腺癌3例临床病理分析并文献复习]
时间：2019-04-14 03:18:46 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。 方法 3例宫颈微偏腺癌进行临床病理回顾性研究及相关文献复习。 结果 患者临床上多以水样白带、不规则阴道出血等为主要症状，宫颈肥大呈桶状和/或糜烂，镜下见增生的腺体形态不规则，扭曲呈鸡爪样或角状外翻，向宫颈壁深层浸润。 结论 宫颈微偏腺癌少见，早期确诊率低，易误诊。免疫化检测有助于该病的诊断与鉴别诊断。
[关键词] 宫颈；微偏腺癌；临床病理；诊断
[中图分类号] R737.33；R446.8[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）10-0086-02
Minimal deviation adenocarcinoma of cervix：a clinical copathologic analysis of 3 cases
JIANG Heling HU Mingjuan LI Guowei LUO Mengjie
Department of Pathology, Huadu District People＇s Hospital of Guangzhou City, Guangzhou 510800, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathological characteristics and differential diagnosis of minimal deviation adenocarcinoma (MDA). Methods The data of three cases with diagnosis of MDA were analyzed vetrospectively and some literatures reviewed here. Results The important clinical symptoms were watery leucorrhea or vaginal bleeding irregularly. Most patients had the signs of cervical hypertrophy and/or erosion. Histology showed irregular glandular patterns，atypia was not obvious. The glands were characterized by irregular shapes，wisted feeling like chicken clawl. The tumors typically exhibited deep invasion of the cervical wall. Conclusion The minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix is rare and prone to be misdiagnosed and miss-diagnosed. The investingations of pathomophology and IHC results which CEA，p53 and Ki67 are highly expressed. They are significant for MDA’s diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] Cervix; Minimal deviation adenocarcinoma(MDA); Pathologic; Diagnosis
宫颈微偏腺癌（minimad deviation adenocarcinoma，MDA）又称宫颈恶性腺瘤（adenoma m alignum），是腺癌的一种少见形式。其发病率约占宫颈腺癌的1%～3%[1]。镜下肿瘤分化极好，形态似良性，与正常宫颈黏膜腺体差别不大，临床症状又无明显特异性、因此在临床和病理诊断上极易漏诊、误诊，常需多次宫颈活检或术后病理才能确诊，故多数患者发现时已属晚期，致预后不佳。现收集3例MDA，结合文献对其临床、病理特点、免疫组化特征及诊断、鉴别诊断作回顾性分析，以加深对该病的认识，提高诊断水平。
1 材料与方法
收集我院病理科2007～2010年存档的MDA患者3例。标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用envison法，所用抗体CEA、P53、CA125、Ki67均购自上海太阳生物科技有限公司。
2 结果
2.1 临床资料
3例患者发病年龄分别为45、49、62岁，平均年龄52岁。3例病程分别为半年、8个月、1年余。其中2例为阴道不规则出血，1例为水样白带。2例行全子宫及双侧附件切除，同时行盆腔淋巴结清扫，另1例为宫颈锥切标本。
2.2 病理检查
2.2.1 宫颈细胞学检查3例患者术前均行宫颈液基细胞学检查，结果显示其中2例为“未见上皮内病变或恶性病变”，另1例为“非典型鳞状细胞，未明确意义（ASCUS）”。
2.2.2 巨检3例标本中有1例为宫颈锥切标本，送检组织3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，其余2例为全切子宫标本，见宫颈肥大，外翻呈桶状，为正常宫颈的2.5～3.0倍，切面灰白质硬，并见较多微囊，内含黏液。
2.2.3 显微镜检查宫颈腺体明显增生，呈浸润性生长侵及宫颈纤维肌层，腺体形态良善，与正常颈管腺体相似，腺体大小不一，形态不规则，扭曲呈鸡爪样，树枝状。腺体边缘常呈尖角样，腺上皮为单层高柱状，细胞无明显异型，细胞浆较丰富，核小，位于基底部。核分裂象偶见。本组3例中有2例可见血管内瘤栓，腺体旁间质可见反应性增生。见封三图1、2。
2.2.4 免疫组织化学染色腺上皮表达CEA，3例均阳性，P53 2例阳性，1例阴性，Ki67 3例阳性指数均大于50%，CA125 3例均阴性。见封三图3、4。
3 讨论
宫颈微偏腺癌是一种少见的高分化黏液腺癌，1870年Gusserow首先将高分化的宫颈内膜腺癌称为“恶性腺瘤”[2]。1975年Silverberg等提出“宫颈微偏腺癌”这一名称以体现该肿瘤病理形态与正常子宫颈腺体差异微小这一特点。WHO（2003）宫颈肿瘤分类中将其列为宫颈黏液腺癌的变异型。
3.1 临床特征
MDA多发生于中年妇女，40岁左右多发。主要临床症状多表现为大量水样白带，不规则阴道出血，部分患者可有间歇性下腹痛及接触性出血等。病程数月至数年不等。妇检宫颈糜烂，肥大常呈桶状或拳头状，质硬。部分宫颈呈溃疡性或外生性肿块形成，亦有部分患者宫颈外形基本正常。少数患者可合并有卵巢黏液性肿瘤，卵巢环形小管性索瘤及黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）等[3]。以上症状与体征并没有特异性，而且由于MDA腺体异型性小，宫颈活检组织表浅或破碎而难以术前诊断，甚至多次活检也难获确诊，是妇科肿瘤中为数不多的难以从活检中直接诊断的肿瘤之一[4]。因此，不少患者确诊时已属晚期，以致延误最佳治疗时机，预后不良。本组3例MDA中有1例，患者反复不规则阴道出血半年，妇检宫颈糜烂Ⅱ度。患者行宫颈TCT检查1次，宫颈活检2次，宫颈宫腔分段诊刮1次均未能明确诊断，最后1次行宫颈锥切，证实为MDA。所以，对于具有上述症状、体征的患者，要警惕该病的可能，病理医生若怀疑MDA可能时，最好与临床医生多沟通，建议多次取材，必要时行子宫颈锥切术，以防漏诊。
3.2 病理诊断
细胞学特点：Sakae等[5]认为宫颈细胞涂片以巴氏染色，胞浆黏液呈桔黄色，要警惕MDA可能。Hirai等[6]认为细胞学对诊断MDA有重要意义，并提出MDA的细胞学特征：腺上皮细胞呈大片状，胞浆富含黏液，细胞核拉长呈卵圆形，部分形态不规则，核染色质细颗粒状。细胞团周围细胞核重叠，呈栅栏状排列，细胞边缘连接紧密。易莉莎等[7]总结5例MDA患者宫颈细胞学检查阳性2例，分别诊断为ASCUS及可疑腺癌细胞，其余3例阴性。本组3例MDA，1例细胞学诊断为非典型鳞状细胞，意义不明确（ASCUS），其余2例阴性。考虑与标本取材或诊断经验不足有关。故临床上对可疑病例建议反复多次细胞学检测以提高阳性率。组织学特点：组织病理镜下见宫颈腺体增生，腺体与正常宫颈腺体相似，腺体扭曲，形态不规则，呈尖角状、鸡爪样或树枝状突出；瘤细胞呈高柱状，胞浆含丰富黏液，细胞核无或轻度异型，腺体浸润深度超过正常宫颈腺体深度。一般腺体侵入深度超过宫颈壁2/3应考虑肿瘤浸润。浸润腺体周围可见间质纤维组织反应，约半数MDA可有脉管、神经侵犯。若在肿瘤中心部位发现大血管是诊断MDA的线索之一。组织化学染色AB/PAS染色为中性黏液，呈红色或紫红色；免疫组织化学染色：CA125在MDA中呈阴性；而CEA、P53在MDA中呈阳性反应，Ki67指数大于5%，而正常宫颈腺体及良性增生性腺体呈阴性反应。浸润腺体周围间质纤维组织呈反应性增生，用VIM、SMA标记可呈阳性表达。因此应用VIM、SMA判断腺体是否浸润性生长有一定意义。
3.3 鉴别诊断
①宫颈微腺体增生：增生的腺体呈背靠背的复杂性增生，常伴鳞化。多位于宫颈黏膜层呈灶状分布，不向宫颈深部浸润。患者常有口服避孕药史，免疫组化CEA、P16、P53、Ki67染色阴性。②宫颈高分化腺癌：临床上没有阴道大量稀薄黏液样白带，妇检宫颈肥大不明显。镜下腺体大小、形态明显异型，腺体一般无黏液潴留和扩张，细胞异型性明显，核分裂象易见，免疫组化CEA表达强阳性。③宫颈旁中肾管残件增生：增生的腺体小而规则，内衬立方上皮，无核异型及核分裂像，中央腺体可呈囊样扩张，外周腺体呈不同程度增生，巢状分布，腺体周围缺乏间质反应。④宫颈内膜隧道状腺簇：镜下为大小不等扩张的腺体簇及多发的小腺泡和小管状结构，腺体扩张融合，内含黏液，腺上皮常被挤压呈扁平状，无核异型性及间质反应。免疫组化CEA阴性。⑤弥漫性宫颈内膜腺体层状增生：大小中等，分布均匀的宫颈内膜腺体紧密排列呈环形，与其下深层间质之间分界清楚，腺体周围常伴炎症反应，病变仅在宫颈管浅层，无深部浸润。
3.4 治疗及预后
MDA目前治疗主要为广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术后辅以化疗。过去多数文献报道MDA预后很差，文献资料显示MDA的5年生存率仅25%[8]。本组3例MDA，1例失访，其余2例Ⅱa期及Ⅱb期分别随访3年及2年，现情况良好。Yasuo等[9]报道6例因细胞学检查阳性而确诊的MDA，由于早诊断、早治疗，术后5年生存率为100%。因此可见，早期诊断、早治疗是改善MDA预后的重要因素。另外，随着液基细胞学的发展，宫颈细胞学以其无创性、可重复性及敏感性在宫颈肿瘤病理诊断中的作用越来越大。如果应用细胞学方法能提高早期MDA的诊断率，那么对于改善MDA预后将会有很大意义。国外多篇文献报道MDA阳性检出率较高，说明MDA细胞学诊断具一定准确性与可行性。因此，对于可疑病例可重复多次细胞学检查，反复活检，尽量深部活检，必要时免疫组化检查，避免漏诊、误诊，争取早诊断、早治疗以改善患者预后。
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[9]Yasuo H，Nobuhiro T，Atsuko H，et al. A Clinicocy to pathologic study of adenoma m alignum of the uterine cervix[J]. Gynecol Oncol，1998，70， 219-223.
（收稿日期：2012-01-16）
