[彩色超声对阑尾炎诊断价值] 阑尾炎超声诊断报告

　　【摘要】急性阑尾炎是一种常见病 ，平常大多依靠出现的症状 、身体特征及实验室的检查作为临床诊断的依据 。由于一些患者的体征和症状不典型， 加之其位置的多变性常会给临床诊断及手术过程中查找阑尾产生一定的困难。 近年来高频超声在临床诊断中的应用，极大的提高了急性阑尾炎的诊断率。 通过探讨急性阑尾炎的超声表现特征 ， 来减少对该病情的漏诊 、 误诊 ， 从而不断提高诊断的水平。
　　【关键词】阑尾炎;超声;诊断
　　急性阑尾炎是外科急腹症的最常见病因。 阑尾切除术是外科最基本的手术。然而临床误诊误治阑尾炎却屡有发生，Delanty从文献中发现将其他疾病误诊为阑尾炎而手术的发生率达10-30%, 而育龄期女性急性阑尾炎的正确诊断率只35%［1］,邱辉忠等综合报道曾行阑尾切除术的结肠癌53例。并提出结肠肿瘤以急性阑尾炎的征候为最早表现者占 6.6%［2］。有的阑尾肿瘤也表现为急性阑尾炎，由于多种原因使急性阑尾炎的误诊误治较多。一些医生认为阑尾切除术为小手术而导致术后并发症的发生，甚至危及生命。因而急性阑尾炎诊疗中确有许多问题值得临床医师重视。
　　一、 阑尾的生理特点
　　阑尾是人类的一种退化器官， 长约 7 c m左右， 直径约0.5c m， 位于腹部的右下方， 盲肠内侧， 近端与盲肠相通， 远端闭锁。阑尾是与盲肠相通的一个盲管，它有着丰富的淋巴组织、 血管和神经， 对人体的免疫功能起一定作用［3］。阑尾的黏膜深部有嗜银细胞 ， 是发生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁富有神经， 其根部有类似括约肌的结构， 遇刺激时易收缩使管腔变窄， 同时阑尾动脉是回肠动脉的一条终末分支， 故因刺激发生痉挛或阻塞时常导致阑尾缺血甚至坏死，因阑尾腔细小又是盲管， 食物残渣和粪石等掉人腔内， 堵塞的管腔也容易引起发炎［4］。
　　二、 阑尾炎临床表现
　　阑尾炎是一种常见病 ， 由多种自身肠菌所致的阑尾化脓性感染。急性阑尾炎属于最常见的急腹症 ， 好发于青壮年。临床上常有右下腹部疼痛、 体温升高、 呕吐和中性粒细胞增多等表现［5］。
　　1 、 腹痛： 急性阑尾炎最早出现的症状是腹痛， 因内脏疼痛定位不明。 大部分阑尾炎患者起病常为阵发性脐周或上腹隐痛， 常伴有恶心及呕吐、 全身不适， 然后逐渐加重， 数小时后疼痛逐渐转移至右下腹 。 局部并有明显触痛 ， 临床常用麦克伯尼氏点表示触痛部位。 呈持续性， 约 8 0 ％患者有转移性腹痛［6］。 若病情继续发展， 数小时后阑尾肿胀和充血更为明显 ， 全身症状较重 ， 右下腹疼痛明显。 粪块压迫坏死， 起病若无明显梗阻者 ， 可能发病时就在右下腹痛。 腹痛突然减轻， 可能是阑尾梗阻解除或阑尾穿孔。
　　2、胃肠功能紊乱： 由于阑尾受到炎症刺激而活动增强， 常引起胃肠道反应。急性阑尾炎性反应胃肠， 典型表现为腹胀、 食欲不振、 消化不良、 恶心、 呕吐、 腹泻或便秘等。
　　3、全身表现： 单纯性阑尾炎发病初期， 体温仅轻度升高。在炎症明显时， 体温显著升高， 炎症加重则体温更高。如患者发热明显，则多为阑尾化脓、 坏死［7］。
　　三、阑尾的超声诊断
　　典型阑尾炎根据典型的临床症状 、体征和实验室检查即可明确诊断 ， 一般不进行影像学检查 ， 但实际难免遇到一些临床表现不典型的阑尾炎患者 ， 其中有解剖位置的特殊 ， 也有临床症状的不典型以及其它与阑尾炎有相似临床症状的病变 ， 易造成漏诊或延
　　误诊断［8］。 有报道称误诊导致阑尾穿孔术后并发症的急性阑尾炎是外科常见病 。阑尾炎未作彩色多普勒超声检查前的诊断率约为6 7 ％～8 0 ％。行彩色多普勒超声检查后的诊断符合率约为8 5 ％～9 8 ％［9］。虽然阑尾炎很常见但易误诊 。一般易与右侧输尿管结石 、右侧卵巢囊肿扭转、炎性反应 、宫外孕、 盆腔炎 、急性胆囊炎等疾病相鉴别。单纯根据病史体检及实验室检查做出诊断缺乏影像学方面的诊断易误诊。最近几年随着超声技术和设备的进一步提高，超声诊断阑尾炎为临床诊断阑尾炎提供了影像学依据。正常阑尾外形呈蚯蚓状 ，长约5.0-10 c m． 直径0.5-0.7 c m 。在超声上一般不显示，但病变的阑尾可以显示 ，不但可以显示阑尾的位置，而且可以观察到周围情况，对于临床诊断提供影像学依据，再根据病史体检及实验室检查基本可以诊断。并且彩色多普勒超声对于阑尾位置及周围情况的提示可以指导手术医师术前和患者沟通及风险的估计 ，对于切口的位置 ，大小提供参考。及对于诊断阑尾周围脓肿的提供合理的治疗方案。彩色多普勒超声在阑尾炎的诊断中无创 、方便 、经济［10］。
　　3.1 操作方法：使用彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率为7 - 1 5 MH z和3 ~ 5 MH z ， 患者取仰卧位 ，膀胱适度充盈 ，进行双肾、 输尿管的常规检查 ， 以此来排除泌尿系统疾病的可能， 而对于女性需要排除子宫、 附件等的疾病 ， 探头从右侧腹部逐渐向回盲区缓慢加压探查， 特别在患者疼痛最敏感区域进行扫查 ， 先用低频探头观察阑尾走向、 大小、 管腔及周围情况 ， 再用高频探头观察病灶的细微变化 ， 同时结合 C D F I了解血流情况［11］。在探查过程中不可忽视如下间接征象： 相邻组织及异常肿大的淋巴结、 有无腹水， 探查时阳性部位压痛、 反跳痛 ， 呼吸和肠蠕动的情况。由于阑尾的位置不同，探头移至盲肠末端时，应缓慢旋转，显示阑尾图像。因阑尾结肠后位多见，为避免长期干扰，有时可从侧腹加压扫查，仔细观察阑尾的轮廓、长度、层次，壁的回声，腔内积液情况及阑尾周围肠管情况，测量阑尾的最大前后径及周围的积液，若右下腹未探及阑尾，可扩大到右上腹以除外异位阑尾。最后用计算机影像工作站存储图像， 并追踪治疗、 手术及病理结果［12］。
　　3.2各型阑尾炎声像图特征 :①化脓性阑尾炎 ： 阑尾明显肿胀 ，黏膜层明显增厚 ，欠规整 ，渗出与周围粘连，似有浆膜层中断现象 ，黏膜层大部分中断 ，阑尾纵切呈 “ 腊肠 ” 样 ，横切呈“ 同心圆” 形 ，腔内可见高 、 低不均光点 ， 透声较差 ， 部分阑尾腔见粪石强回声团 ， 后方伴声影。 ②单纯型急性阑尾炎 ： 阑尾有轻度肿胀 ， 可显示不能被压缩的盲管状结构 ， 直径大于0.6 c m， 阑尾壁增厚 ， 黏膜充血水肿所致 。 阑尾在纵切形态似手指状 ， 在纵切面上呈靶环样结构 ，腔内见低回声或无回声 ， 急性阑尾炎伴粪石梗阻时， 阑尾管腔增大 ，内部呈不均质低回声或无回声区伴强回声光团， 后伴声影［13］。 ③坏疽性急性阑尾炎： 阑尾由于积聚脓导致梗阻． 直径可达 2 .0 c m， 阑尾壁厚度增加并出现水肿 ， 腔内见低回声，阑尾管壁全部或部分坏死 ， 阑尾变形 ， 结构消失 ， 在其周围见低回声和无回声区， 同时由于被高回声区包裹而形成了不规则的团块。④阑尾管腔周围出现脓肿， 导致阑尾的结构辨认不清 。 阑尾区域出现无回声包块或杂乱不均的低回声， 周围边界变得模糊 ， 不规则的形态， 位置固定。 阑尾穿孔后的声像有如下特征 ： 阑尾包块轮廓变得模糊 ， 回声不均匀 ，小范围的无回声区 ，阑尾由于脓肿呈低回声或无回声， 轮廓模糊而不规则 ， 有时腔内气体出现强回声 ， 如果迅速发生穿孔者 ， 腹腔右下腹往往较大范围的游离， 无回声区，可导致流人盆腔而形成脓肿 。 由于阑尾穿孔而并发腹膜炎时 ， 肠麻痹会引起肠管扩张， 蠕动迅速减弱或消失［14］。 　　3.3 特殊类型阑尾炎的诊断:①异位阑尾炎的诊断 异位阑尾炎包括肝下、盆腔、 左腹及剑下等，也可有转移性腹痛。转移后的腹痛位置即为阑尾所在部位，这些阑尾炎的诊断极为困难，除详细询问病史和体检外，需结合X线B超等检查协助诊断，还要特别注意与相应部位组织器官疾病的鉴别，需要特别指出的是肝下和剑下位阑尾炎，其脓性渗出液可沿右结肠旁沟至右下腹而误认为是转移性右下腹疼痛，从而误诊为正常位的阑尾炎［15］。②腹膜后位阑尾炎的诊断 患者常有右腰部疼痛及叩痛，特别是化脓或梗阻时，疼痛可呈阵发性绞痛，易误诊为右输尿管结石。此时应注意尿常规的检查，无血尿、有转移痛、白细胞升高、 右下腹压痛等有助于诊断。③创伤后阑尾炎的诊断 系指既往无阑尾炎发作， 腹部受伤后表现有阑尾炎的症状和体征，其机理是：锐性或钝性腹部创伤均可直接损伤阑尾引起阑尾炎的发作；腹部创伤后应激反应，内脏血管收缩或阑尾管壁肌层痉挛引起阑尾缺血， 继发细菌感染而引发阑尾炎；腹部暴力钝性损伤引起瞬间内脏移位，阑尾扭转而致阑尾血供发生障碍而引起阑尾炎发作，所以有腹部创伤史，如出现阑尾炎的症状和体征，应警惕创伤后阑尾炎的可能［16］。
　　3.4特殊人群阑尾声像特点:①老年人对疼痛感觉迟钝，主诉不强烈，加之腹肌薄弱，防御功能减退，故体征不典型，临床表现轻而病理改变重。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变 ［17］ ，老年人的阑尾黏膜变薄和纤维化，炎症进展迅速，易导致阑尾缺血坏死穿孔。据有关资料统计，60 岁以上的阑尾炎患者其穿孔率高达70% ，发病以24小时内的穿孔率为40% ［18］。即使化脓、坏疽引起穿孔时，体温和白细胞升高也不明显，易延误诊断与治疗。薛秀伟等统计在老年性阑尾炎患者中具有典型症状者仅占45% ，远远低于超声诊断率［19］。所以超声检查对老年性阑尾炎的诊断有十分重要的意义。老年人由于各器官功能衰退，常合并心血管、肺、肾等脏器的慢性病变，病死率较高，因此，无论是家属还是医生，对老年人下腹部疼痛应予以高度警惕，及早行超声检查，及早诊断和治疗，降低病死率［20］。②小儿急性阑尾炎是小儿常见的急腹症， 临床常表现为转移性右下腹痛， 发热、 血白细胞增高， 中性粒细胞 比例增高。由于病程进展较快， 腹部体征不典型， 且出现迟， 较成人更易发生穿孔， 同时大网膜发育尚不健全， 不能很好的包裹局限炎症， 穿孔后更易形成腹膜炎， 因此对急性阑尾炎早期作出正确诊断对预后有重要意义［21］。正常阑尾受其内部及周围肠道气体干扰显示率不高， 当阑尾有炎症时， 阑尾充血、 水肿、 化脓， 周围有大网膜包绕， 使阑尾与周围组织形成了明显的影像差异，构成了阑尾显像的病理基础。患急性阑尾炎时，阑尾及其周围组织炎性充血， 形成比正常人多的彩色多普勒信号 。患儿哭闹肠气较多，影响超声影像，提醒超声医师耐心仔细［22］。
　　四、阑尾炎的鉴别诊断疾病声像
　　1. 肠套叠 肠套叠是一部分肠管套人相邻的肠管之中， 发病率高， 多发生2岁以内的婴幼儿，尤其以4 ～1 O个月的婴幼儿最多见， 男多于女。典型临床表现是阵发性哭闹， 呕吐、 果酱样便及腹部肿块［23］ 。婴幼儿肠套叠 95% 为原发性， 即在被套的肠管内没有明显的器质性病变 ，只有 5 ％为继发性［21］， 系由肠壁或肠腔内器质性病变( 息肉、 肿瘤、 憩室等) 引起， 通常认为肠套叠的发生与婴幼儿肠管解剖特点、 肠功能失调、 蠕动异常等有关。以回盲型最多见，高频超声不但可以为临床诊断肠套叠提供有力的佐证， 而且对临床治疗方案的选择也起到举足轻重的作用 ， 如套叠时间较短 ， 肠壁未发生坏死时， 超声表现为典型清晰的“ 靶环状” 或“ 同心 圆” 征， 同时可探及明显血流信号。而套入肠管越厚， 回声越低， “ 靶环状” 或“ 同心圆” 征显示欠清， 提示套叠时间较长， 肠管水肿甚至坏死越重， 而套入肠管内未探及血流信号， 则提示肠管坏死， 需紧急手术治疗［25］。 肠套叠时操作者要注意以 下几点： ①患儿检查时哭闹且肠气较多， 可能会导致超声检查假阴性， 对于临床高度怀疑而超声检查阴性者， 注意复查， 以防漏诊。②显示套叠肠管血流信号时要正确调整仪器， 尽量提高彩色多普勒动脉血流信号的显示率， 以求真实反映套叠肠壁的血运情况， 为临床治疗提供可靠信息。③发现肠套叠的同时要注意探查有无肿大淋巴结、 息肉、 肿瘤等［26］。
　　2 .急性肠系膜淋巴结炎 又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎， 于 1 9 2 1年由 B r e n n e n v a n n首先报告， 也称作“ B r e n n e n v a n n ” 综合征［27］。多好发于 7岁前儿童， 是小儿腹痛的常见病， 常伴有上呼吸道感染或胃肠道症状， 多数属于病毒或细菌感染［28］ 。小肠系膜含丰富淋巴结， 小儿淋巴系统发育尚未成熟， 屏障性能差， 呼吸道、 胃肠道病毒、细菌感染常累及肠系膜，引起肠系膜淋巴结肿大； 回盲瓣的关闭使肠内毒素或细菌的分解代谢产物在回肠末端滞留时间较长而易于吸收 。因病变主要侵犯末端回肠及升结肠部分区域淋巴结，故以右下腹痛常见，因此肿大淋巴结常位于脐右侧及右下腹［29］。肠系膜淋巴结炎一般预后良好，但由于肠系膜淋巴结炎多表现为右下腹、 脐周痛及腹部压痛， 实验室检查元特异性， 仅靠病史、 临床表现及实验室检查诊断困难， 容易被误诊、 漏诊。而腹部高频彩超能够清晰显示由肠系膜淋巴结炎引起的肿大淋巴结，并能观察治疗前后淋巴结数量及大小变化，彩色血流信号改变， 是急性肠系膜淋巴结炎辅助检查的首选方法［30］。
　　3.阑尾粘液囊肿 有类似阑尾炎的表现，但其生长慢、包块表面光滑，边界清楚，有囊性感，B超可显示为囊肿。钡灌肠内下方出现半圆形压迹可资鉴别。
　　4.阑尾纤维瘤 表现为左下腹包块，但可据无症状、包块呈实质感、表面光滑、无压痛，B超检查显示为实质性肿块等可同阑尾脓肿进行鉴别，另外术中可见包块表面呈灰红色、光滑，有包膜等也有助于鉴别。 　　5.阑尾腺癌 当阑尾腺癌阑尾腔梗阻，压力增高，引流不畅时，表现出急性阑尾炎的症状和体征。鉴别困难，仅能借助于B超、钡灌肠、CT:等检查才能有助于诊断,最后明确诊断需术后病检［31］。
　　6.阑尾脓肿与结肠癌的鉴别 老年人是结肠癌的高发年龄，当患阑尾脓肿时体温升高又可不明显，血便在部分阑尾脓肿也可发生，且两者均表现为右下腹包块，故易混淆［32］。但结肠癌即使合并感染抗感染治疗好转不明显， 阑尾脓肿则较明显。结肠癌血便为粘液血迹混杂，阑尾脓肿则为便上附新鲜血迹，结肠癌有明显贫血，恶液质，包块不光滑，质硬有结节。阑尾脓肿无明显贫血及恶液质， 包块光滑，质柔，无硬结节，结肠镜检结肠癌之肠壁僵硬、不光滑，可见结节或溃疡，阑尾脓肿可见阑尾开口处红肿，并可吸出脓液，据这些两者便可鉴别开来。
　　阑尾炎诊断率 9 0 ％以上 。尽管诊断率不尽相同， 超声对阑尾炎诊断有重大价值临床及超声工作者一致认可。通过长期实践， 反复总结经验手法， 阑尾显示将不再成为难事， 各医院差距减小， 对阑尾炎诊断价值将进一步增大。 综上所述， 超声检查是对急性阑尾炎不可缺少的重要检查手段， 能够提高超声诊断阑尾炎的阳性率， 具有很高的临床价值和鉴别诊断意义。
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