中央性前置胎盘多少周剖腹最好 中央性前置胎盘73例临床分析
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【中图分类号】R714.32【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0057-01 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因，处理不当可危及母儿生命，其中中央性前置胎盘是最凶险的一种类型。近年胎盘异常的发生率有增加趋势，主要原因与人工流产、中期引产及剖宫产手术的增加有关。本文对我院2011年1月至12月收治的73例中央性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2011年1月-2011年12月我院共收治孕产妇共7957例，其中中央性前置胎盘73例，发病率为0.92%，孕妇年龄23-40岁，平均年龄（31.80±4.32）岁，本次妊娠均为单胎，孕次1-7次，平均（2.94±1.12）次，产次0-3次，初产妇42人，经产妇31人，其中顺产17例，剖宫产史14例，人流、药流、自然流产、引产史48例。
1.2 临产表现与诊断 阴道出血者68例，初次出血孕周18-38周，平均为（31.7±6.3）周，入院时孕周25-39周，平均（33±5.8）周，分娩时孕周27-39周。产前出血量多少不等，最多一次出血量约2000ml。所有病例均孕晚期、膀胱充盈状态下B超诊断，剖宫产术中均发现子宫内口全部为胎盘组织所覆盖，B超符合率达100%。其中3例术前彩超提示可疑胎盘植入。
2 结果
73例患者中64例行期待治疗，延长孕龄8-87天，平均18.3±11.9天。73例患者均采用剖宫产终止妊娠，其中68例采用子宫下段横切剖宫产，另外5例因术中见子宫下段血管丰富怒张，考虑有胎盘植入可能，选取宫体纵切口。产后出血(>500ml)41例，出血量最多达5000ml，其中一例出血多并发DIC，子宫切除5例，其中4例为胎盘植入（均经病理报告证实），1例为产后子宫收缩乏力大出血，无孕产妇死亡。早产儿62例，新生儿出生体重1350-3720g，平均为2600±730.5 g，Apgar一评≤7分10例，新生儿死亡1例。
3 讨论
3.1 前置胎盘发生的原因：前置胎盘病因目前尚不完全清楚，考虑与以下几个因素有关：1.子宫内膜病变与损伤：如多次人流、多次分娩、子宫疤痕、子宫内膜炎等可损伤子宫内膜，使子宫蜕膜血管生长不良，血供不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，延伸至子宫下段。2.胎盘异常：多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘等使胎盘面积扩大，也是发生前置胎盘的原因。
3.2期待治疗：国外早已证实，前置胎盘围产儿死亡率与分娩孕周密切相关，延长分娩孕周是改善前置胎盘围产儿预后的关键［1］。出血阶段应卧床休息，适当限制活动，禁止肛查、阴道检查等局部刺激。适当使用宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、利托君、硫酸镁等。因孕龄不足32-34周的早产儿肺表面活性物质缺乏，结构不成熟，易出现新生儿RDS，死亡率高［2］，故可在延长孕周的同时合理使用糖皮质激素，促进胎儿肺成熟，有助于提高早产儿存活率和生存质量。同时纠正贫血、预防感染。本资料中73例患者中，64例采用了期待疗法，平均延长孕周18.3±11.9天，减少了早产儿的发生率和并发症，降低了围产儿死亡率，取得了较好的效果。有文献报道，子宫颈环扎术也能减少产前出血，延长孕周，改善围产儿预后［3］，但本院现尚未开展以宫颈环扎术来治疗中央性前置胎盘。
3.3终止妊娠的指征：如患者发生大出血甚至休克，不论孕周大小，胎儿成熟与否，为母亲安全需立即终止妊娠。无妊娠期出血或仅少量出血，母儿情况稳定，可在妊娠 36周终止妊娠。当然，也应根据母儿情况、出血量、孕周、当地儿科的水平及有无合并症来综合考虑，制定个体化的方案。
3.4剖宫产切口的选择：中央性前置胎盘因胎盘覆盖了子宫颈内口，唯一的分娩方式就是剖宫产。切口选择恰当可减少术中出血量。古典式切口可避免切开胎盘，减少孕妇及胎儿失血，但体部切口出血多，肌层肥厚不易对合，再此妊娠易发生子宫破裂。大部分中央性前置胎盘，胎盘无论附着在子宫后壁侧壁还是子宫下段前壁，均可以采用子宫下段横切口，如前壁胎盘切口下为胎盘组织，可推开胎盘后破膜或胎盘打洞，手延切口快速娩出胎儿，对胎儿不会引起严重后果。本组73例剖宫产中，其中5例因术中见子宫下段血管丰富怒张，考虑有胎盘植入可能，选取宫体纵切口外，其余68例均采用子宫下段横切口。
3.5剖宫产术中出血的处理：由于解剖的原因，子宫下段平滑肌菲薄，宫颈主要由结缔组织构成，肌纤维更少，由于胎盘附着于子宫下段，此处血管和血窦极为丰富，处理不当可增加出血量。一般术中的出血首先采用缩宫素及欣母沛宫壁肌内注射，配以胎盘剥离面局部“8”字缝扎止血，如效果不好，可采用以下方法：
(1)子宫动脉上行支结扎术：子宫血流90%来自子宫动脉，结扎子宫动脉上行支后子宫血流明显减少，子宫血供减少，肌层缺血，可刺激子宫收缩进一步压迫血窦止血。本资料中全部病例均在胎儿胎盘娩出后行双子宫动脉上行支结扎术，结扎后可见胎盘剥离面出血明显减少。
(2).宫腔填纱条：是产科领域中古老的方法，该方法不但可争取产后出血抢救时间，而且对保存严重产后出血患者的生育功能具有重要的意义［4］。宫腔填纱条可刺激子宫感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，同时纱条压迫胎盘剥离面达到止血目的。本组中67例采用宫腔填纱条，63例取得良好效果。
(3)B-lynch：缝合术：可通过纵向压迫子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外还因两条纵向绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉，卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分步所以取得了迅速止血的效果。
(4).尽早缝合子宫：在确定无明显活动性出血，生命体征平稳时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫原有的解剖，有助于子宫收缩，起到止血效果。
(5).子宫切除术：对于出血控制不住危及产妇生命，胎盘植入面积大无法完整剥离胎盘的要果断地行全子宫切除术，才能彻底有效止血，挽救患者生命，切不可因一味保留子宫而失去抢救机会。本组病例中4例因胎盘植入，1例产后子宫收缩乏力大出血并发DIC，术中出血3000-5000ml，应用其他止血措施无效，最后行全子宫切除术。
亦有报道在剖宫产术中切开子宫前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口，能暂时阻断子宫血流，切开子宫时可减少出血量，今后可尝试作为一种新的减少术中出血的手段。［5］
3.6 胎盘植入：本组病例中有4例为胎盘植入，其中3例产前B超提示可疑胎盘植入，对于这部分患者应注意以下几点：(1)术前请经验丰富的B超医师再次仔细复查彩超，观察胎盘附着部位以及胎盘有无植入。(2)详尽的术前谈话，做好医患沟通，告知患者及家属手术的风险及术中切除子宫的可能。(3)手术由经验丰富的产科医师实施，并需要相关科室，如麻醉科、儿科、血库、检验科等科室医师的共同配合。(4)术中发现胎盘植入，切勿盲目强行剥离胎盘，以免引起出血和子宫穿孔。如遇到植入面积大，出血多，各种处理均无法控制出血者应当机立断切除子宫；对于植入面积小，出血不多的病人，术后辅以甲氨蝶呤、米非司酮治疗，并监测血HCG水平，植入的胎盘缺血坏死后可自然排出。
3.7 预防：定期产前检查、及早发现诊断，在保证母儿安全的前提下行期待疗法，适时终止妊娠。避免多次流产、引产，加强对孕妇及其家属的教育，让他们了解剖宫产的危害，提倡自然分娩，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，从根本上降低前置胎盘的发生。
参考文献
［1］ James DK，Steer PJ，Weiner CP，et al 高危妊娠［M］.段涛，杨慧霞，译.3版.北京：人民卫生出版社，2008：:122-1127,525-544
［2］冯琪（译）.欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南［J］.中国新生儿科杂志，2007,22（6）：387-394
［3］伍晓容.宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘疗效分析.中国实用医药，2010，5（15）；166-167
［4］剖宫产术后再次妊娠并发前置胎盘26例临床分析.临床和实验医学杂志，2009,8（6）：65-67
［5］中央性前置胎盘剖宫产术中出血治疗体会，2009,25（17）；2642
